难治性和复发性溃疡病的治疗进展课件

难治性和复发性溃疡病的治疗进展难治性和复发性溃疡病的治疗进展1中国人溃疡病年发病率0.84‰溃疡愈合率：90％5%-10%溃疡延迟愈合,不愈合或复发频繁溃疡为什么会难治和复发?中国人溃疡病年发病率0.84‰溃疡为什么会难治和复发?2难治性溃疡的定义标准剂量H2-RA或PPI正规治疗 GU:H2-RAx3月，PPIx8周 DU:H2-RAx2月，PPIx6周溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁难治性溃疡的定义标准剂量H2-RA或PPI正规治疗3溃疡难治的可能因素高胃酸状态HP持续感染溃疡复发难治NSAID和胆盐、酒精、吸烟溃疡愈合质量依从性差对制酸药耐药非消化性溃疡：克罗恩病，胃癌溃疡难治的可能因素高胃酸状态溃疡复发难治NSAID和依从性差4

增加基础酸排量-27.2%吸烟者-27.2%未知-45.6%HP(＋)HP(－)增加HP(＋)HP(－)51983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－无幽门螺杆菌无溃疡消化性溃疡认识的第2阶段－无Hp无溃疡2005年诺贝尔医学与生理学奖1983年消化性溃疡认识的第2阶段2005年诺贝尔6

Hp毒力和致病性被揭示——确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素——根除H.pylori已达成共识

Hp毒力和致病性被揭示7持续Hp感染Hp耐药顺从性差方案不对，疗程剂量不足持续Hp感染8临床分离Hp菌株：347 克拉霉素耐药率：13％ 甲硝唑耐药率： 25% 阿莫西林耐药率：0.9%

DuckWM,EmergInfectDis10(6):1088–1094,2004临床分离Hp菌株：3479全球抗生素耐药现状克拉霉素(5-25%)甲硝唑(发展中国家50-80%)四环素(0-5%)阿莫西林(0-1%)

WGO-OMGE临床指南2006全球抗生素耐药现状10全国Hp耐药流行病学调查全国17个中心共入组910例

Hp对克拉霉素耐药率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%全国Hp耐药流行病学调查全国17个中心11Hp根除率和血清抗体检测LCA组为82.9%LCM组69.4%血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0%

Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%Hp根除率和血清抗体检测LCA组为82.9%12Hp耐药菌株对根除治疗的影响Hp耐药菌株对根除治疗的影响13Hp耐药菌株对根除治疗的影响

Hp耐药菌株对根除治疗的影响1467H.pylori菌株克拉霉素和甲硝唑耐药率：91％and82.1%两者耐药：77.6%阿莫西林和四环素耐药率：078％对左氧氟沙星敏感

BrancaG,IntJAntimicrobAgents.2004Nov;24(5):433-8.67H.pylori菌株1594例两次根除失败克拉霉素和甲硝唑耐药率：95％and100%左氧氟沙星：31％阿莫西林和四环素耐药率：0

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.94例两次根除失败16依从性93例Hp感染患者服药>60%－Hp根除率96％服药<60%－Hp根除率69％

GrahamDY;Gastroenterology1992Feb;102(2):493-6.依从性93例Hp感染患者17非Hp相关性溃疡

服用NSAIDH.pylori试验假阴性遗传易感性胃酸分泌过多（特发性，胃泌素瘤）非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病非Hp相关性溃疡

服用NSAID18年龄65岁：UGIB最密切因素既往消化性溃疡或并发症史大剂量，联合服用NSAIDs同时服用激素频繁换用不同NSAIDs药NSAIDs合用小剂量阿斯匹林服用NSAIDs的高危因素年龄65岁：UGIB最密切因素服用NSAIDs的高危因素19难治性溃疡60例对照组（非难治性溃疡）54例难治性溃疡组40%服用NSAID(P<0.006)血小板环氧合酶活性检测：43.7%隐匿性使用NSAID

LanasAI，Gastroenterology1995Oct;109(4):1124-33.

难治性溃疡60例20Hp试验假阴性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用4周）PPIs（至少停用1-2周）消化道出血取样本过少Hp试验假阴性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用421

胃酸分泌过多

特发性胃窦G细胞增生胃泌素瘤

胃酸分泌过多

特发性22任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤

JAMESL.DigestiveDiseasesandSciences,2005;50:1999－2008任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤23血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎）特发性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用PPI胰泌素刺激试验有助于鉴别血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高24危险因素2416例患者H.pylori感染

(oddsratio[OR],4.3;

95%CI,2.2–8.3)吸烟(OR,3.8;CI,1.7–9.8)应急(OR,3.0;CI,1.4–6.6)

RosenstockS,Gut2003；52(2):186–193危险因素2416例患者25难治性消化性溃疡危险或不配合因素持续性HP感染非HP相关性溃疡吸烟饮酒应激NSAID，阿司匹林抗生素抵抗大剂量PPI初始四联疗法细菌培养靶向治疗特发性高酸分泌遗传易患Zollinger-Ellision综合征HP检测假阴性难治性消化性溃疡危险或不配合因素持续性HP感染非HP相关性溃26复发性溃疡复发性溃疡27溃疡复发的影响因素Hp，NSAID愈合质量并发症难治性溃疡严重疤痕形成溃疡复发的影响因素Hp，NSAID28

溃疡病治疗现状11983例调查溃疡病年患病率0.84‰溃疡病平均愈合率86%---95%左右HP根除后溃疡年复发率6.45%HP阳性溃疡年复发率达23.33%

SIJMJournalofZhejiangUniversity(SCIENCE)2000;1:227-228姒健敏中华内科杂志2000;39:153-155溃疡病治疗现状11983例调查溃疡病年患病率29溃疡愈合质量溃疡愈合质量30溃疡愈合质量概念1990年，Tarnawski.所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学

和超微结构异常1990年末，Tarnawski.首次提出溃疡愈合质量的概念：认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建溃疡愈合质量概念1990年，Tarnawski.31影响溃疡愈合质量的因素H.pylori感染胃肠激素严重疤痕粘膜血流减少抗溃疡药物使用不当影响溃疡愈合质量的因素H.pylori感染32溃疡愈合质量的判断(1)组织学判断(2周,2、3、4月)

初愈溃疡:

1.粘膜厚度薄25-45%,腺体分化不良,细胞变性

2.腺体明显扩大,腺体分化差,结缔组织多

3.支持性微血管网明显减少

溃疡愈合质量的判断(1)组织学判断(2周,2、3、4月)33溃疡愈合质量判断(2)EUS判断.一年随访复发率高质量:粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,无低回声团块；复发率4.5%中质量:粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块存在；复发率40.9%低质量:粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；复发率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85溃疡愈合质量判断(2)EUS判断.一年随访复发率KIMU34溃疡愈合质量判断(3)普通胃镜判断.EUS评估质量S1(Sa)红色疤痕期,高质量21.1%(11/52例)S2(Sb/Sc)白色疤痕期(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)高质量70.4%(19/27例)溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85溃疡愈合质量判断(3)普通胃镜判断.EUS评估质量35溃疡愈合中胃肠激素作用整个过程受EGF及EGFR调控上皮(腺体)生长:EGF、TGF-a肉芽组织：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三叶肽胃肠激素主要来自局部新生的上皮细胞溃疡愈合中胃肠激素作用整个过程受EGF及EGFR调控3674例胃溃疡TGF-betaandTGF-betareceptorII在愈合良好溃疡组织中呈高表达，在愈合不良溃疡组织中低表达或缺如

ShihSC;WorldJGastroenterol.2005Jan7;11(1):136-41.74例胃溃疡37诊断胃镜＋活检H.pylori假阴性（停PPI至少1－2周）无明显胃炎——NSAID难治性胃溃疡——胃癌 血清胃泌素测定——PPI诊断胃镜＋活检38难治、复发溃疡治疗

有效根除Hp改用COX-2抑制剂有效抑制胃酸注重溃疡愈合质量难治、复发溃疡治疗

有效根除Hp39推荐的根除Hp治疗方案张万岱，中华消化杂志-2004；24：126推荐的根除Hp治疗方案张万岱，中华消化杂志-2004；24：40推荐的根除Hp治疗方案

张万岱，中华消化杂志-2004；24：126推荐的根除Hp治疗方案

张万岱，中华消化杂志-2004；2441PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+铋剂＋甲硝唑+四环素（RBC+四环素＋甲硝唑）内镜，培养，抗菌谱甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药克拉霉素耐药克拉霉素敏感甲硝唑耐药RBC+甲硝唑＋四环素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四环素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+铋剂＋四环素WGO-OMGE临床指南2006PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+铋剂＋甲硝唑+四环素内镜，42547例患者levofloxacin+amoxicillin+PPI（LAP）bismuth+tetracycline+metronidazole+PPI（BTMP）LAP优于BTMPLAP10天和7天Hp根除率87%和68%500mg/qd=250mgbid

SaadAJ,AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):488-96.

547例患者43 若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。WGO-OMGE临床指南2006 若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。W441周四联疗法：omeprazole,bismuth,doxycyclineandamoxicillin1周三联疗法：omeprazole,amoxicillinandlevofloxacinorclarithromycin.根除率：92%和80％

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.1周四联疗法：omeprazole,bismuth,45影响PPI疗效的因素生物利用度食物药物代谢－肝细胞色素系统（CYP2C同功酶）胃酸高分泌药物抵抗影响PPI疗效的因素生物利用度46胃酸和胃内PH测定溃疡愈合：pH>4超过90％——减少酸暴露，胃蛋白酶产生pH<2——溃疡不愈合胃酸和胃内PH测定47胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量

影响的临床研究

30例胃溃疡患者ABC（PPI+两种抗生素1W）（PPI+两种抗生素1W）（PPI+两种抗生素1W）

↓↓↓PPI+柱状细胞稳定剂5WPPI5W柱状细胞稳定剂5W复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜柱状细胞稳定剂6W停药柱状细胞稳定剂6W复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜复查胃镜↓超声胃镜随访1Y随访1Y随访1Y姒健敏，吴加国，曹倩.胃溃疡愈合质量初探.中华消化杂志2003；23（6）：374-376

SiJM,CaoQ,WuJG.Qualityofgastriculcerhealingevaluatedbyendoscopicultrasonography.WorldJGastroenterol2005;11(22):3461-3464胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量

影响的临床研究48A组B组C组病例数91112性别（男/女）2：73：84：8年龄（岁，均数）43.347.153.3溃疡直径（mm）8.49.19.5溃疡部位（胃窦/胃角/胃体）3：4：25：3：34：5：3治疗前H..pylori阳性899治疗后H.pylori阳性001注：溃疡直径应用超声内镜图像测定,三组结果均无显著性差异临床资料A组B组C组病例数91112性别（男/女）2：73：84：849观察内容（1）胃镜直视下观察指标：溃疡部位（胃体、胃角、胃窦）溃疡瘢痕期获得率，包括：溃疡S2期获得率溃疡S期（S1期+S2期）获得率H.pylori感染状况：应用尿素酶试验，分阳性或阴性观察内容（1）胃镜直视下观察指标：50观察内容（2）内镜超声下观察指标溃疡大小，包括：治疗前溃疡直径（D1）治疗6周后溃疡直径（D2）治疗6周后溃疡直径缩小率，其计算公式如下：治疗6周后溃疡直径缩小率＝（D1-D2）/D1×100%治疗前胃溃疡肌层破损长度（L1）溃疡低回声总面积(A1)治疗6周后胃溃疡肌层破损长度(L2)溃疡低回声总面积(A2)；治疗6周后溃疡肌层破损长度缩小率溃疡低回声总面积缩小率，其计算公式如下：溃疡肌层破损长度缩小率＝（L1-L2）/L1×100%溃疡低回声总面积缩小率＝（A1-A2）/A1×100%观察内容（2）内镜超声下观察指标51

溃疡病推荐方案有效抗HP治疗一周制酸剂+柱状细胞稳定剂4-6周黏膜保护剂12周或者SC愈合溃疡病推荐方案有效抗HP治疗一周52结语难治性和复发性溃疡和多种因素有关 特别是Hp和NSAID对于顽固性溃疡要注意排除其他病因治疗：重视溃疡愈合质量结语难治性和复发性溃疡和多种因素有关53

谢谢大家！谢谢大家！54难治性和复发性溃疡病的治疗进展难治性和复发性溃疡病的治疗进展55中国人溃疡病年发病率0.84‰溃疡愈合率：90％5%-10%溃疡延迟愈合,不愈合或复发频繁溃疡为什么会难治和复发?中国人溃疡病年发病率0.84‰溃疡为什么会难治和复发?56难治性溃疡的定义标准剂量H2-RA或PPI正规治疗 GU:H2-RAx3月，PPIx8周 DU:H2-RAx2月，PPIx6周溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁难治性溃疡的定义标准剂量H2-RA或PPI正规治疗57溃疡难治的可能因素高胃酸状态HP持续感染溃疡复发难治NSAID和胆盐、酒精、吸烟溃疡愈合质量依从性差对制酸药耐药非消化性溃疡：克罗恩病，胃癌溃疡难治的可能因素高胃酸状态溃疡复发难治NSAID和依从性差58

增加基础酸排量-27.2%吸烟者-27.2%未知-45.6%HP(＋)HP(－)增加HP(＋)HP(－)591983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－无幽门螺杆菌无溃疡消化性溃疡认识的第2阶段－无Hp无溃疡2005年诺贝尔医学与生理学奖1983年消化性溃疡认识的第2阶段2005年诺贝尔60

Hp毒力和致病性被揭示——确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素——根除H.pylori已达成共识

Hp毒力和致病性被揭示61持续Hp感染Hp耐药顺从性差方案不对，疗程剂量不足持续Hp感染62临床分离Hp菌株：347 克拉霉素耐药率：13％ 甲硝唑耐药率： 25% 阿莫西林耐药率：0.9%

DuckWM,EmergInfectDis10(6):1088–1094,2004临床分离Hp菌株：34763全球抗生素耐药现状克拉霉素(5-25%)甲硝唑(发展中国家50-80%)四环素(0-5%)阿莫西林(0-1%)

WGO-OMGE临床指南2006全球抗生素耐药现状64全国Hp耐药流行病学调查全国17个中心共入组910例

Hp对克拉霉素耐药率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%全国Hp耐药流行病学调查全国17个中心65Hp根除率和血清抗体检测LCA组为82.9%LCM组69.4%血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0%

Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%Hp根除率和血清抗体检测LCA组为82.9%66Hp耐药菌株对根除治疗的影响Hp耐药菌株对根除治疗的影响67Hp耐药菌株对根除治疗的影响

Hp耐药菌株对根除治疗的影响6867H.pylori菌株克拉霉素和甲硝唑耐药率：91％and82.1%两者耐药：77.6%阿莫西林和四环素耐药率：078％对左氧氟沙星敏感

BrancaG,IntJAntimicrobAgents.2004Nov;24(5):433-8.67H.pylori菌株6994例两次根除失败克拉霉素和甲硝唑耐药率：95％and100%左氧氟沙星：31％阿莫西林和四环素耐药率：0

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.94例两次根除失败70依从性93例Hp感染患者服药>60%－Hp根除率96％服药<60%－Hp根除率69％

GrahamDY;Gastroenterology1992Feb;102(2):493-6.依从性93例Hp感染患者71非Hp相关性溃疡

服用NSAIDH.pylori试验假阴性遗传易感性胃酸分泌过多（特发性，胃泌素瘤）非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病非Hp相关性溃疡

服用NSAID72年龄65岁：UGIB最密切因素既往消化性溃疡或并发症史大剂量，联合服用NSAIDs同时服用激素频繁换用不同NSAIDs药NSAIDs合用小剂量阿斯匹林服用NSAIDs的高危因素年龄65岁：UGIB最密切因素服用NSAIDs的高危因素73难治性溃疡60例对照组（非难治性溃疡）54例难治性溃疡组40%服用NSAID(P<0.006)血小板环氧合酶活性检测：43.7%隐匿性使用NSAID

LanasAI，Gastroenterology1995Oct;109(4):1124-33.

难治性溃疡60例74Hp试验假阴性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用4周）PPIs（至少停用1-2周）消化道出血取样本过少Hp试验假阴性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用475

胃酸分泌过多

特发性胃窦G细胞增生胃泌素瘤

胃酸分泌过多

特发性76任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤

JAMESL.DigestiveDiseasesandSciences,2005;50:1999－2008任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤77血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎）特发性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用PPI胰泌素刺激试验有助于鉴别血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高78危险因素2416例患者H.pylori感染

(oddsratio[OR],4.3;

95%CI,2.2–8.3)吸烟(OR,3.8;CI,1.7–9.8)应急(OR,3.0;CI,1.4–6.6)

RosenstockS,Gut2003；52(2):186–193危险因素2416例患者79难治性消化性溃疡危险或不配合因素持续性HP感染非HP相关性溃疡吸烟饮酒应激NSAID，阿司匹林抗生素抵抗大剂量PPI初始四联疗法细菌培养靶向治疗特发性高酸分泌遗传易患Zollinger-Ellision综合征HP检测假阴性难治性消化性溃疡危险或不配合因素持续性HP感染非HP相关性溃80复发性溃疡复发性溃疡81溃疡复发的影响因素Hp，NSAID愈合质量并发症难治性溃疡严重疤痕形成溃疡复发的影响因素Hp，NSAID82

溃疡病治疗现状11983例调查溃疡病年患病率0.84‰溃疡病平均愈合率86%---95%左右HP根除后溃疡年复发率6.45%HP阳性溃疡年复发率达23.33%

SIJMJournalofZhejiangUniversity(SCIENCE)2000;1:227-228姒健敏中华内科杂志2000;39:153-155溃疡病治疗现状11983例调查溃疡病年患病率83溃疡愈合质量溃疡愈合质量84溃疡愈合质量概念1990年，Tarnawski.所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学

和超微结构异常1990年末，Tarnawski.首次提出溃疡愈合质量的概念：认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建溃疡愈合质量概念1990年，Tarnawski.85影响溃疡愈合质量的因素H.pylori感染胃肠激素严重疤痕粘膜血流减少抗溃疡药物使用不当影响溃疡愈合质量的因素H.pylori感染86溃疡愈合质量的判断(1)组织学判断(2周,2、3、4月)

初愈溃疡:

1.粘膜厚度薄25-45%,腺体分化不良,细胞变性

2.腺体明显扩大,腺体分化差,结缔组织多

3.支持性微血管网明显减少

溃疡愈合质量的判断(1)组织学判断(2周,2、3、4月)87溃疡愈合质量判断(2)EUS判断.一年随访复发率高质量:粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,无低回声团块；复发率4.5%中质量:粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块存在；复发率40.9%低质量:粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；复发率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85溃疡愈合质量判断(2)EUS判断.一年随访复发率KIMU88溃疡愈合质量判断(3)普通胃镜判断.EUS评估质量S1(Sa)红色疤痕期,高质量21.1%(11/52例)S2(Sb/Sc)白色疤痕期(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)高质量70.4%(19/27例)溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85溃疡愈合质量判断(3)普通胃镜判断.EUS评估质量89溃疡愈合中胃肠激素作用整个过程受EGF及EGFR调控上皮(腺体)生长:EGF、TGF-a肉芽组织：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三叶肽胃肠激素主要来自局部新生的上皮细胞溃疡愈合中胃肠激素作用整个过程受EGF及EGFR调控9074例胃溃疡TGF-betaandTGF-betareceptorII在愈合良好溃疡组织中呈高表达，在愈合不良溃疡组织中低表达或缺如

ShihSC;WorldJGastroenterol.2005Jan7;11(1):136-41.74例胃溃疡91诊断胃镜＋活检H.pylori假阴性（停PPI至少1－2周）无明显胃炎——NSAID难治性胃溃疡——胃癌 血清胃泌素测定——PPI诊断胃镜＋活检92难治、复发溃疡治疗

有效根除Hp改用COX-2抑制剂有效抑制胃酸注重溃疡愈合质量难治、复发溃疡治疗

有效根除Hp93推荐的根除Hp治疗方案张万岱，中华消化杂志-2004；24：126推荐的根除Hp治疗方案张万岱，中华消化杂志-2004；24：94推荐的根除Hp治疗方案

张万岱，中华消化杂志-2004；24：126推荐的根除Hp治疗方案

张万岱，中华消化杂志-2004；2495PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+铋剂＋甲硝唑+四环素（RBC+四环素＋甲硝唑）内镜，培养，抗菌谱甲硝唑敏感克拉霉素耐药甲硝唑耐药克拉霉素耐药克拉霉素敏感甲硝唑耐药RBC+甲硝唑＋四环素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四环素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+铋剂＋四环素WGO-OMGE临床指南2006PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+铋剂＋甲硝唑+四环素内镜，96547例患者levofloxacin+amoxicillin+PPI（LAP）bismuth+tetracycline+metronidazole+PPI（BTMP）LAP优于BTMPLAP10天和7天Hp根除率87%和68%500mg/qd=250mgbid

SaadAJ,AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):488-96.

547例患者97 若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。WGO-OMGE临床指南2006 若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。W981周四联疗法：omeprazole,bismuth,doxycyclineandamoxicillin1周三联疗法：omeprazole,amoxicillinandlevofloxacinorclarithromycin.根除率：92%和80％

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.1周四联疗法：omeprazole,bismuth,99影响PPI疗效的因素生物利用度食物药物代谢－肝细胞色素系统（CYP2C同功酶）胃酸高分泌药物抵抗影响PPI疗效的因素生物利用度100胃酸和胃内PH测定溃疡愈合：pH>4超过90％——减少酸暴露，胃蛋白酶产生pH<2——溃疡不愈合胃酸和胃内PH测定101胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量

影响的临床研究

30例胃溃疡患者ABC（PPI+两种抗生素1W）（PPI+两种抗生素1W）（PPI+两种抗生素1W）

↓↓↓PPI+柱状细胞稳定剂5W