超声引导下甲状腺结节课件

超声引导下甲状腺结节

细针穿刺技术

超声引导下甲状腺结节

细针穿刺技术

1

甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为20%～76%，其中恶性7%～15%［1-3］

［1］GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AssociazioneMediciEndocrinologi，andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules［J］.EndocrPract，2010，16(suppl1):1-43.［2］HegedusL.Clinicalpractice.Thethyroidnodule［J］.NEngJMed,2004,351(17):1764-1771.［3］MandelSJ.A64-year-oldwomanwithathyroidnodule［J］.JAMA，2004，292（21）：2632-2642.甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为20%2

术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检（fineneedleaspirationbiopsyFNAB）是术前评估甲状腺结节敏感度和特异度最高的方法美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）、美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationof

ClinicalEndocrinologists，AACE）、欧洲甲状腺学会（Europeanthyroidassociation，ETA）、美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN

（A级推荐）术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检（finene3

FNAB利用细针（22-25G）穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断。细针抽吸活检和无负压细针活检，均推荐超声引导下穿刺（ultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsy,US-FNAB）。FNAB利用细针（22-25G）穿刺，从中获取细胞成分，4

适应症直径>1厘米的甲状腺结节，有恶性征像者均可考虑FNAB检查。直径<1厘米的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。如存在下述情况之一，可考虑超声引导下FNAB。（恶性风险70%-90%）①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清降钙素水平异常升高。中国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南》2018版适应症中国《超声引导下甲状5

排除指征经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”超声检查提示为纯囊性的结节中国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南》2018版排除指征经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“6

禁忌症具有出血倾向，凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低穿刺针途径可能损伤临近重要器官长期口服抗凝药频繁咳嗽、吞咽等难以配合者拒绝有创检查者穿刺部位感染女性月经期禁忌症7穿刺前评估

症状、体征实验室检查超声检查核素显像其他检查穿刺前评估症状、体征8

实性低回声或者囊实性中实性成分为低回声结节；同时具备以下1项或多项特征（恶性风险70%-90%）1．形态不规则，边界不清；2．内部多发微钙化；3．纵横比大于1；4．边缘钙化中断，低回声结节突出钙化外；5.甲状腺被膜受侵；5．伴有颈部淋巴结超声影像异常。

筛查病例—可疑结节实性低回声或者囊实性中实性成分为低回声结节；同时具备以9特征一：显著低回声结节特征一：显著低回声结节10特征二：结节出现微小钙化特征二：结节出现微小钙化11特征三：不规则的边缘侵犯特征三：不规则的边缘侵犯12特征四：结节纵径大于横径特征四：结节纵径大于横径13不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌14良性结节（恶性风险<1%）纯囊性良性结节（恶性风险<1%）纯囊性15极低可疑结节（恶性风险<3%）海绵状无可疑特征的部分囊性结节部分囊性、无可疑特征极低可疑结节（恶性风险<3%）海绵状无可疑特征的部分囊性结节16低度可疑结节（恶性风险5%～10%）高回声、边缘规则、实性结节等回声、边缘规则、实性结节部分囊性、含偏心实性区域部分囊性、含偏心实性区域低度可疑结节（恶性风险5%～10%）高回声、边缘规则、实性结17

中度可疑结节（恶性风险10%～20%）低回声、实性、边缘规则低回声、实性、边缘规则

中度可疑结节（恶性风险10%～20%）低回声、实性、边缘规18高度可疑结节（恶性风险70%～90%）微小钙化、低回声、边缘不规则低回声、边缘不规则低回声、高度>宽度高度可疑结节（恶性风险70%～90%）微小钙化、低回声、边缘19高度可疑结节（恶性风险70%～90%）低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压边缘不规则、左侧淋巴结可疑高度可疑结节（恶性风险70%～90%）低回声、边缘20颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：21超声引导下甲状腺结节课件22超声引导下甲状腺结节课件23常规检查：血常规、凝血功能、输血八项甲功全项、心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完整指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺

术前准备常规检查：血常规、凝血功能、输血八项24利多卡因针1支5ml注射器2支载玻片10张

托盘1个

无菌手套口罩帽子碘伏

无菌纱布、棉球无菌超声探头薄膜一次性穿刺细针22G/23G各2支

操作物品准备利多卡因针1支操作物品准备25

1.核对病人及结节信息2.病人仰卧位，颈部垫高过伸位

3.颈部常规消毒、铺无菌洞巾4.超声探头无菌处理

5.超声定位，设计穿刺路径6.穿刺点进针（必要时局麻后进针）7.穿刺进针，结节内重复提插穿刺针数次完成取材8.标本立即涂片、固定，观察标本是否满足细胞学诊断要求。

9.根据需要重复穿刺步骤，通常每个结节穿刺2-3次

10.穿刺完毕，穿刺点适度压迫20-30min,留置观察30min，

交代穿刺后注意事项

操作流程1.核对病人及结节信息操作流程26

1.病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，颈部

尽量后伸。

2.穿刺路径建议遵循最短穿刺路径且能够安全有效的原则，（先确定针尖位置，保证对病变最大

距离的切割）。3.如取材血液成份太多，重新选择路径或者更换细针。4.如收集到的囊液也需全部送检

。

5.取材后及时涂片、固定、均匀薄层涂片2张以上。

操作要点1.病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，颈部27

结果判读

甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统

有条件可开展穿刺洗脱液检查，或者基因检测辅助FNAB诊断结果判读

甲状腺细胞病理学Bethesda报告28FNAB结果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%～30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断FNAB结果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理291.皮下或包膜下出血形成血肿

发生率很低，一般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊处理。2.局部不适或疼痛

少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等。

并发症及处理1.皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重多由压30甲状腺细针穿刺的其它应用鉴别甲状腺结节的性质诊断桥本病鉴别亚甲炎和桥本病鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症甲状腺细针穿刺的其它应用鉴别甲状腺结节的性质31

总结FNAB是一种简单、易行、准确性高

、费用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的检查方法。局限性⑴穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于1.5cm或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞成分稀释。⑵囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。⑶滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。⑷甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，也可能误诊。

总结FNAB是一种简单、易行、32

谢谢谢谢33超声引导下甲状腺结节课件34谢谢您的观看！谢谢您的观看！35

超声引导下甲状腺结节

细针穿刺技术

超声引导下甲状腺结节

细针穿刺技术

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甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为20%～76%，其中恶性7%～15%［1-3］

［1］GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AssociazioneMediciEndocrinologi，andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforclinicalpracticeforthediagnosisandmanagementofthyroidnodules［J］.EndocrPract，2010，16(suppl1):1-43.［2］HegedusL.Clinicalpractice.Thethyroidnodule［J］.NEngJMed,2004,351(17):1764-1771.［3］MandelSJ.A64-year-oldwomanwithathyroidnodule［J］.JAMA，2004，292（21）：2632-2642.甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为20%37

术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检（fineneedleaspirationbiopsyFNAB）是术前评估甲状腺结节敏感度和特异度最高的方法美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）、美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationof

ClinicalEndocrinologists，AACE）、欧洲甲状腺学会（Europeanthyroidassociation，ETA）、美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN

（A级推荐）术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检（finene38

FNAB利用细针（22-25G）穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断。细针抽吸活检和无负压细针活检，均推荐超声引导下穿刺（ultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsy,US-FNAB）。FNAB利用细针（22-25G）穿刺，从中获取细胞成分，39

适应症直径>1厘米的甲状腺结节，有恶性征像者均可考虑FNAB检查。直径<1厘米的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。如存在下述情况之一，可考虑超声引导下FNAB。（恶性风险70%-90%）①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清降钙素水平异常升高。中国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南》2018版适应症中国《超声引导下甲状40

排除指征经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”超声检查提示为纯囊性的结节中国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南》2018版排除指征经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“41

禁忌症具有出血倾向，凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低穿刺针途径可能损伤临近重要器官长期口服抗凝药频繁咳嗽、吞咽等难以配合者拒绝有创检查者穿刺部位感染女性月经期禁忌症42穿刺前评估

症状、体征实验室检查超声检查核素显像其他检查穿刺前评估症状、体征43

实性低回声或者囊实性中实性成分为低回声结节；同时具备以下1项或多项特征（恶性风险70%-90%）1．形态不规则，边界不清；2．内部多发微钙化；3．纵横比大于1；4．边缘钙化中断，低回声结节突出钙化外；5.甲状腺被膜受侵；5．伴有颈部淋巴结超声影像异常。

筛查病例—可疑结节实性低回声或者囊实性中实性成分为低回声结节；同时具备以44特征一：显著低回声结节特征一：显著低回声结节45特征二：结节出现微小钙化特征二：结节出现微小钙化46特征三：不规则的边缘侵犯特征三：不规则的边缘侵犯47特征四：结节纵径大于横径特征四：结节纵径大于横径48不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌49良性结节（恶性风险<1%）纯囊性良性结节（恶性风险<1%）纯囊性50极低可疑结节（恶性风险<3%）海绵状无可疑特征的部分囊性结节部分囊性、无可疑特征极低可疑结节（恶性风险<3%）海绵状无可疑特征的部分囊性结节51低度可疑结节（恶性风险5%～10%）高回声、边缘规则、实性结节等回声、边缘规则、实性结节部分囊性、含偏心实性区域部分囊性、含偏心实性区域低度可疑结节（恶性风险5%～10%）高回声、边缘规则、实性结52

中度可疑结节（恶性风险10%～20%）低回声、实性、边缘规则低回声、实性、边缘规则

中度可疑结节（恶性风险10%～20%）低回声、实性、边缘规53高度可疑结节（恶性风险70%～90%）微小钙化、低回声、边缘不规则低回声、边缘不规则低回声、高度>宽度高度可疑结节（恶性风险70%～90%）微小钙化、低回声、边缘54高度可疑结节（恶性风险70%～90%）低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压边缘不规则、左侧淋巴结可疑高度可疑结节（恶性风险70%～90%）低回声、边缘55颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：56超声引导下甲状腺结节课件57超声引导下甲状腺结节课件58常规检查：血常规、凝血功能、输血八项甲功全项、心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完整指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺

术前准备常规检查：血常规、凝血功能、输血八项59利多卡因针1支5ml注射器2支载玻片10张

托盘1个

无菌手套口罩帽子碘伏

无菌纱布、棉球无菌超声探头薄膜一次性穿刺细针22G/23G各2支

操作物品准备利多卡因针1支操作物品准备60

1.核对病人及结节信息2.病人仰卧位，颈部垫高过伸位

3.颈部常规消毒、铺无菌洞巾4.超声探头无菌处理

5.超声定位，设计穿刺路径6.穿刺点进针（必要时局麻后进针）7.穿刺进针，结节内重复提插穿刺针数次完成取材8.标本立即涂片、固定，观察标本是否满足细胞学诊断要求。

9.根据需要重复穿刺步骤，通常每个结节穿刺2-3次

10.穿刺完毕，穿刺点适度压迫20-30min,留置观察30min，

交代穿刺后注意事项

操作流程1.核对病人及结节信息操作流程61

1.病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，颈部

尽量后伸。

2.穿刺路径建议遵循最短穿刺路径且能够安全有效的原则，（先确定针尖位置，保证对病变最大

距离的切割）。3.如取材血液成份太多，重新选择路径或者更换细针。4.如收集到的囊液也需全部送检

。

5.取材后及时涂片、固定、均匀薄层涂片2张以上。

操作要点1.病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，颈部62

结果判读

甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统

有条件可开展穿刺洗脱液检查，或者基因检测辅助FNAB诊断结果判读

甲状腺细胞病理学Bethesda报告63FNAB结果判定FNAB结果结节恶性可能可