营养支持 课件

第十二章全国高职高专护理专业规划教材

急危重症护理学

危重症患者的营养支持第十二章全国高职高专护理专业规划教材

急危重症护理学

危重症机械通气持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术ThreemajortechniquesinICU

持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术学习目标掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理熟悉危重症患者营养支持的适应症了解危重症患者的代谢特点培养有效沟通的能力学习目标掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理第一节

概述一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持目的三、营养支持的评估四、危重症患者营养支持原则第一节概述一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸脂肪动员、分解增强严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点糖原二、危重患者的营养支持目的

营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。二、危重患者的营养支持目的营养支持的目的主要是供给细胞三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法

1.人体测量

包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。身高与体重皮褶厚度上臂围和上臂肌围瘦体重比标准体重低20%，提示营养不良。体重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，正常参考值男性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%～90%为体脂轻度亏损，60%～80％为中度亏损，＜60%为重度亏损。上臂围和上臂肌围：男性平均27.5cm,实测值在标准值的90%以上正常，80%～90%轻度营养不良，60%～79%中度营养不良，＜60%重度营养不良。三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法1.人体测量三、营养支持的评估2.生化及买验室检查蛋白质测定细胞免疫功能评定蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指数(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血浆氨基酸谱测定等方法。总淋巴细胞计数（TLC)=白细胞计数*淋巴细胞百分比皮肤迟发性超敏反应（SDH）：风团>5mm正常，两项阳性，表示细胞免疫有反应。三、营养支持的评估2.生化及买验室检查蛋白质测定细胞免疫功能三、营养支持的评估3.综合营养评定

单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。三、营养支持的评估3.综合营养评定单一指标评定人体营三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估蛋白质需要量评估一般患者能量需要量为25～35kcal/(kg·d)。可用Harris-Benedict公式计算BEE，并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。

利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡。三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估四、危重症患者营养支持原则消化道功能基本正常者对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃肠功能尚好者凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收功能障碍者如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。可采用肠外营养。四、危重症患者营养支持原则消化道功能基本正常者对不能摄食和拒第二节

营养支持方式

导入情景

一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。请问：1.该患者的营养状况如何？2．列举该患者能量补充的原则。3．采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？第二节营养支持方式导入情景肠内营养（EN）短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG（PEJ）

经皮内窥镜胃造口术FKJ

空肠细针穿刺造口术内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能分类肠外营养（PN）肠内营养（EN）短期

(<30天)or期限未定长重症患者肠内营养座右铭

如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。重症患者肠内营养座右铭

如果肠道有功能，就可以使用肠一、肠内营养（EN）1.适应证

胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者2.禁忌证

肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者3.肠内营养液输入途径

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。

一、肠内营养（EN）1.适应证胃肠功能恢复、能耐受肠内PEJ胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管PEJ胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJ营养支持课件肠内营养液输入途径口服鼻胃管胃造口术空肠造口术符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；治疗＜4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。①剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等②经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成6～8小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。优点为：①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；②肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行；③喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗患者；④患者可同时经口摄食；⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。一、肠内营养肠内营养液输入途径口服鼻胃管胃造口术空肠造口术符合人体正常生营养支持课件常见肠内营养制剂氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多短肽类：百普力、百普素整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素含膳食纤维制剂：瑞先、能全力糖尿病专用型：瑞代、益力佳肺病专业型：益菲佳肿瘤专用型：瑞能组件膳食常见肠内营养制剂氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多营养支持课件4.肠内营养的输注方式

可以采取：①间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日4～7次喂养，10～20分钟内完成200～400毫升。②连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。一、肠内营养4.肠内营养的输注方式一、肠内营养患者的护理（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位。（2）掌握胃肠内营养开始时间，危重症患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行；对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物返流，导致吸入性肺炎。非连续性输注者应在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4～8次。（3）胃内营养应该采取坐位、半卧位或床头太高30°仰卧位，以防止返流；输毕维持该体位30～40min。患者的护理（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。（5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，注意保持口腔清洁，防止口腔感染。（6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。（7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，1000ml/d，经过2～3d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。（8）调节营养液的输注速度（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻5、常见的并发症及其护理感染性并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症最常见的是吸入性肺炎。护理：一旦发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗①粘膜损伤；②喂养管堵塞；③喂养管脱出。护理：护士置管后应妥善固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时重新置管①恶心、呕吐与腹胀；②腹泻。护理：一旦发生腹泻应首先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止一、肠内营养5、常见的并发症及其护理感染性并发症机械性并发症胃肠道并发症

1.适应证

肠外营养支持的适应证有：①胃肠道梗阻。②胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。③重症胰腺炎肠麻痹未恢复时。④大面积烧伤、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。⑤严重营养不良伴有胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。⑥大手术、严重创伤的围手术期。⑦肠外瘘。⑧炎性肠道疾病病变活动期的治疗。⑨严重营养不良的肿瘤患者围手术期治疗。⑩肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。

二、肠外营养(PN)1.适应证肠外营养支持的适应证有：①胃肠道梗阻。②2.禁忌证

①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；②严重肝功能障碍的患者；③急性肾功能障碍患者；④严重高血糖未控制的患者。

二、肠外营养2.禁忌证①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、3.肠外营养的输入途径周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养支持(CPN)适应证：①两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800～900mmol／L。②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800～900mmol／L者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。二、肠外营养3.肠外营养的输入途径周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养4.肠外营养的供给方式全营养混合液(TNA)输注单瓶输注又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。二、肠外营养4.肠外营养的供给方式全营养混合液(TNA)输注单瓶输注又称全合一

选择配方策略保证营养液中有足够的热量与氮，可应用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系统

……

常用的方法亦可应用“葡萄糖+氨基酸”系统，但后者所能供给的热量有限，需每周输注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸的供给

……

有脂肪输注禁忌时用全合一选择配方策略保证营养液中有足够的热量与氮，可亦可应用营养支持课件全合一

(

TNA

)

的应用1、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。3、将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。4、将含有各种添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入3L袋中。5、最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。全合一(TNA)的应用护理1、营养液配置（1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁无菌（2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好是层流房间（3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子（4）营养液最好现配现用，在4℃左右的冰箱内保存不宜超过24h（5）营养液滴入时，应适当加温，以37～38℃为宜护理1、营养液配置注意事项：

1、注意应正确的混合顺序配置液体。

2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。

3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷尼替丁和西米替丁）。

4、静脉营养液中PH≧5.0，加入液体总量应≧1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为10-23%，有利于混合液的稳定。注意事项：

1、注意应正确的混合顺序配置液体。注意事项：5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制钠、钾等一价阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度小于1.7mmol/l。6、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。7、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4℃的冰箱中保存。8、工作人员应经过专门培训，配置过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。注意事项：5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂5.

常见的并发症及其护理机械性并发症感染性并发症代谢性并发症①置管操作相关并发症；②导管堵塞；③空气栓塞；护理：①置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；②输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；③导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；④拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。是PN最常见、最严重的并发症。护理：①护士应严格无菌操作；②动作轻柔，选择合适的导管；③固定的导管不能随意拉出或插进；④避免从导管抽血和输入血液制品；⑤输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。①电解质紊乱；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。二、肠外营养5.常见的并发症及其护理机械性并发症感染性并发症代谢性并发思考与练习1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。2.简述肠外营养的输入途径。思考与练习1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理3.患者女性，70岁，患高血压20多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水肿。最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。查体：口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压90/60mmHg，上腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，X线拍片，发现心脏明显肥大。诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。请问：(1)为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？(2)如何对该患者进行营养支持？(3)选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？如何处理这些并发症？思考与练习3.患者女性，70岁，患高血压20多年，近年来感到心慌、气参考文献1.张波.急救护理.第1版.北京:中国协和医科大学出版社.2004年2.刘化侠.急危重症护理学.北京:人民卫生出版社.2007年3.周秀华.急危重症护理学.第2版.北京:人民卫生出版社.2010年

4.李维棣急救护理学

第四军医大学出版社2010年5.张波,桂莉.急危重症护理学.第3版.北京:人民卫生出版社.2012年

（王继彦）参考文献1.张波.急救护理.第1版.北京:中国协和医科大学出身高与体重标准体重男性：标准体重（kg）=身高（cm）-105女性：标准体重（kg）=身高（cm）-105-2.5百分比：（实测体重-标准体重）/标准体重*100%百分数在+10%为正常范围，增加10%~20%为超重，超过20%为肥胖，减少10%~20%为消瘦，低于20%为明显消瘦。体重指数（BMW）=体重（kg）/[身高（m）]2WHO标准：BMW≥25为超重，≥30为肥胖，小于18.5为消瘦中国标准：≥24为超重，≥28为肥胖身高与体重标准体重AEE(实际能量消耗)男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）AEE=BEE*AF*IF*TFAF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数AEE(实际能量消耗)男性BEE=66.5+13.7W+0.蛋白质水平和氮平衡试验血红蛋白低为缺铁性贫血的表现清蛋白是评价蛋白质营养状况的常用指标之一,正常值35~55g/L血清转铁蛋白反应内脏蛋白情况氮平衡试验方法：测定患者24小时摄入氮量与总氮丧失量的差值，负数表示负氮平衡。氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿氮量（g/d）+3]蛋白质水平和氮平衡试验血红蛋白低为缺铁性贫血的表现肌酐/身高指数肌酐/身高指数(CHI)是观察肌蛋白消耗的指标，先测24h尿中肌酐排出量，再根据与身高相应的理想体重及肌酐系数(男23mg/kg，女18mg/kg理想体重)计算理想排泄量。肌酐身高指数(％)＝实际排泄量/理想排泄量×100。评价标准：CHI在90％-110％为正常，90％-80％为轻度营养不良，80％-60％为中度营养不良，低于60％为重度营养不良。该指标易受肾功能影响，当肾功能不全时，尿中肌酐的排泄量降低。进行测定时，24h尿收集要准确；此外CHI可能受饮食因素的影响，尿肌酐每天排泄量可能有波动。肌酐/身高指数肌酐/身高指数(CHI)是观察肌蛋白消耗的指标第十二章全国高职高专护理专业规划教材

急危重症护理学

危重症患者的营养支持第十二章全国高职高专护理专业规划教材

急危重症护理学

危重症机械通气持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术ThreemajortechniquesinICU

持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术学习目标掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理熟悉危重症患者营养支持的适应症了解危重症患者的代谢特点培养有效沟通的能力学习目标掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理第一节

概述一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持目的三、营养支持的评估四、危重症患者营养支持原则第一节概述一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸脂肪动员、分解增强严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点糖原二、危重患者的营养支持目的

营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。二、危重患者的营养支持目的营养支持的目的主要是供给细胞三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法

1.人体测量

包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。身高与体重皮褶厚度上臂围和上臂肌围瘦体重比标准体重低20%，提示营养不良。体重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，正常参考值男性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%～90%为体脂轻度亏损，60%～80％为中度亏损，＜60%为重度亏损。上臂围和上臂肌围：男性平均27.5cm,实测值在标准值的90%以上正常，80%～90%轻度营养不良，60%～79%中度营养不良，＜60%重度营养不良。三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法1.人体测量三、营养支持的评估2.生化及买验室检查蛋白质测定细胞免疫功能评定蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指数(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血浆氨基酸谱测定等方法。总淋巴细胞计数（TLC)=白细胞计数*淋巴细胞百分比皮肤迟发性超敏反应（SDH）：风团>5mm正常，两项阳性，表示细胞免疫有反应。三、营养支持的评估2.生化及买验室检查蛋白质测定细胞免疫功能三、营养支持的评估3.综合营养评定

单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。三、营养支持的评估3.综合营养评定单一指标评定人体营三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估蛋白质需要量评估一般患者能量需要量为25～35kcal/(kg·d)。可用Harris-Benedict公式计算BEE，并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。

利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡。三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估四、危重症患者营养支持原则消化道功能基本正常者对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃肠功能尚好者凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收功能障碍者如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。可采用肠外营养。四、危重症患者营养支持原则消化道功能基本正常者对不能摄食和拒第二节

营养支持方式

导入情景

一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。请问：1.该患者的营养状况如何？2．列举该患者能量补充的原则。3．采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？第二节营养支持方式导入情景肠内营养（EN）短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG（PEJ）

经皮内窥镜胃造口术FKJ

空肠细针穿刺造口术内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能分类肠外营养（PN）肠内营养（EN）短期

(<30天)or期限未定长重症患者肠内营养座右铭

如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。重症患者肠内营养座右铭

如果肠道有功能，就可以使用肠一、肠内营养（EN）1.适应证

胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者2.禁忌证

肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者3.肠内营养液输入途径

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。

一、肠内营养（EN）1.适应证胃肠功能恢复、能耐受肠内PEJ胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管PEJ胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJ营养支持课件肠内营养液输入途径口服鼻胃管胃造口术空肠造口术符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；治疗＜4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。①剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等②经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成6～8小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。优点为：①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；②肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行；③喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗患者；④患者可同时经口摄食；⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。一、肠内营养肠内营养液输入途径口服鼻胃管胃造口术空肠造口术符合人体正常生营养支持课件常见肠内营养制剂氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多短肽类：百普力、百普素整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素含膳食纤维制剂：瑞先、能全力糖尿病专用型：瑞代、益力佳肺病专业型：益菲佳肿瘤专用型：瑞能组件膳食常见肠内营养制剂氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多营养支持课件4.肠内营养的输注方式

可以采取：①间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日4～7次喂养，10～20分钟内完成200～400毫升。②连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。一、肠内营养4.肠内营养的输注方式一、肠内营养患者的护理（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位。（2）掌握胃肠内营养开始时间，危重症患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行；对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物返流，导致吸入性肺炎。非连续性输注者应在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4～8次。（3）胃内营养应该采取坐位、半卧位或床头太高30°仰卧位，以防止返流；输毕维持该体位30～40min。患者的护理（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。（5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，注意保持口腔清洁，防止口腔感染。（6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。（7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，1000ml/d，经过2～3d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。（8）调节营养液的输注速度（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻5、常见的并发症及其护理感染性并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症最常见的是吸入性肺炎。护理：一旦发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗①粘膜损伤；②喂养管堵塞；③喂养管脱出。护理：护士置管后应妥善固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时重新置管①恶心、呕吐与腹胀；②腹泻。护理：一旦发生腹泻应首先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止一、肠内营养5、常见的并发症及其护理感染性并发症机械性并发症胃肠道并发症

1.适应证

肠外营养支持的适应证有：①胃肠道梗阻。②胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。③重症胰腺炎肠麻痹未恢复时。④大面积烧伤、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。⑤严重营养不良伴有胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。⑥大手术、严重创伤的围手术期。⑦肠外瘘。⑧炎性肠道疾病病变活动期的治疗。⑨严重营养不良的肿瘤患者围手术期治疗。⑩肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。

二、肠外营养(PN)1.适应证肠外营养支持的适应证有：①胃肠道梗阻。②2.禁忌证

①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；②严重肝功能障碍的患者；③急性肾功能障碍患者；④严重高血糖未控制的患者。

二、肠外营养2.禁忌证①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、3.肠外营养的输入途径周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养支持(CPN)适应证：①两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800～900mmol／L。②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800～900mmol／L者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。二、肠外营养3.肠外营养的输入途径周围静脉营养支持(PPN)中心静脉营养4.肠外营养的供给方式全营养混合液(TNA)输注单瓶输注又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。二、肠外营养4.肠外营养的供给方式全营养混合液(TNA)输注单瓶输注又称全合一

选择配方策略保证营养液中有足够的热量与氮，可应用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系统

……

常用的方法亦可应用“葡萄糖+氨基酸”系统，但后者所能供给的热量有限，需每周输注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸的供给

……

有脂肪输注禁忌时用全合一选择配方策略保证营养液中有足够的热量与氮，可亦可应用营养支持课件全合一

(

TNA

)

的应用1、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。3、将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。4、将含有各种添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入3L袋中。5、最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。全合一(TNA)的应用护理1、营养液配置（1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁无菌（2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好是层流房间（3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子（4）营养液最好现配现用，在4℃左右的冰箱内保存不宜超过24h（5）营养液滴入时，应适当加温，以37～38℃为宜护理1、营养液配置注意事项：

1、注意应正确的混合顺序配置液体。

2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。

3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷尼替丁和西米替丁）。

4、静脉营养液中PH≧5.0，加入液体总量应≧1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为10-23%，有利于混合液的稳定。注意事项：

1、注意应正确的混合顺序配置液体。注意事项：5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制钠、钾等一价阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度小于1.7mmol/l。6、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。7、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4℃的冰箱中保存。8、工作人员应经过专门培训，配置过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。注意事项：5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂5.

常见的并发症及其护理机械性并发症感染性并发症代谢性并发症①置管操作相关并发症；②导管堵塞；③空气栓塞；护理：①置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；②输液过程中加强巡视，液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；③导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；④拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。是PN最常见、最严重的并发症。护理：①护士应严格无菌操作；②动作轻柔，选择合适的导管；③固定的导管不能随意拉出或插进；④避免从导管抽血和输入血液制品；⑤输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。①电解质紊乱；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。二、肠外营养5.常见的并发症及其护理机械性并发症感染性并发症代