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文档简介

自带药品治疗告知书姓名：性别：女年龄：58初步诊断：带状疱诊，患者由外院（医院）带入药品，要求在我院治疗，如治疗过程中因药品原因出现任何问题，我院不予承担责任。特此告知！治疗日期：3月05日——3月11日，如需连续治疗请勿中断！自带药品名称及使用方法：注射用单磷酸阿糖腺苷1支+注射用水2ml肌肉注射。患者签字：医师签字： xx卫生院xx年3月05日自带药品治疗告知书姓名：xxxx性别：男年龄：11月初步诊断：急性支气管炎，患者由外院（xx医院）带入药品，要求在我院治疗，如治疗过程中因药品原因出现任何问题，我院不予承担责任。特此告知！治疗日期：6月14日——6月15日，如需连续治疗请勿中断！自带药品名称及使用方法：布地奈德1支，特步他林0.5支，雾化吸入。患者签字：医师签字： xx镇卫生院xx年6月14日

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