血液透析SOP2021完整版课件

血液透析SOP血液透析SOP1优选血液透析SOP优选血液透析SOP2弥散对流溶质和水去除原理弥散对流溶质和水去除原理3内容血液透析患者治疗前准备血液透析适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障的处理

内容血液透析患者治疗前准备4内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP

内容血液透析患者治疗前准备5血液透析患者治疗前准备加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备加强专科随访6血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症贫血建议血Hb<100g/L开场EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血压建议控制血压<130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症7加强患者教育，为透析治疗做好心理准备透析知识教育eGFR<20ml/min/1.73m2或预计6月内承受HD时开场纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备加强患者教育，为透析治疗做好心理准备血液透析患者治疗前准备8择期建立血管通路上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR<30ml/min/1.73m2

内瘘血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备择期建立血管通路血液透析患者治疗前准备9eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访身体全面评估每2-4周1次病症、体征、肾功能、血电解质〔血钾、血钙、血磷等〕及酸碱平衡〔血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等〕、Hb等检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进展凝血功能评估签署知情同意书血液透析患者治疗前准备eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访血液10内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备11适应证终末期肾病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2提前开场HD严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等适应证终末期肾病12适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等适应证急性肾损伤13禁忌证

无绝对禁忌证下列情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药物难以纠正的严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗禁忌证无绝对禁忌证14内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备15透析处方确定及调整诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标

透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成分常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC

透析处方确定及调整诱导透析期16超滤总量不超过2L/次速度每次不超过10-15ml/h/kg〔或0.35ml·Kg-1·min-1〕透析频率开场第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周超滤总量17维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定

干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)维持透析期18治疗时间每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周总时间10小时以上治疗时间19血液透析SOP2021完整版课件20内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备21血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预22体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速连接动脉端连接静脉端血23内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备24透析患者管理及监测建立透析病历档案透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制要求患者自己记录每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路透析患者管理及监测建立透析病历档案25定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)

必须检查开始透析6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血26内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备27并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反响心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血并发症及处理透析中低血压透析器反响28透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压病症发生率25~60%紧急处理采取头低位停顿超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低1029IDH原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等IDH原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少30心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗等心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞IDH原因——心输出量下降心肌收缩功能障碍IDH原因——心输出量下降31IDH原因——血管阻力血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍〔如糖尿病神经病变患者〕醋酸盐透析等IDH原因——血管阻力血管舒缩功能障碍32透析中低血压（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理采取头低位停止超滤明确病因容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等

预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好转无好转无好转透析中低血压紧急处理明确病因预防及逐步恢复超滤见下页IDH处33预防及对因处理容量因素控制透析间期体重增长<5%重新评估干体重适当延长每次透析时间血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析心脏因素积极治疗原发病其它因素透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析IDH处理示意图预防及对因处理容量因素血管因素心脏因素其它因素无好转改变透析34IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5m35预防应用带超滤控制系统的血透机进展透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度预防应用带超滤控制系统的血透机进展透析36血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间防止透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析血管功能障碍低血压者37心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进展血容量监测防止超滤速度过快<0.35ml·Kg-1·min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析心脏因素者38显著降低透析早期死亡率透析完毕时不用空气回血紧急处理明确病因预防再发维持透析患者的管理及监测如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持eGFR<15ml/min/1.透析室水源、电源故障处理的SOP-颅内出血或颅内压增高表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、血液透析患者治疗前准备透析室水源、电源故障处理的SOP透析液流速常500ml/min，必要时调整血液透析并发症及处理血液透析患者治疗前准备可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松透析器选择相对小面积透析器透析前应仔细检查透析器体外循环凝血---预防IDH原因——容量因素血液透析室工程保障SOP肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期发生率5%~25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等显著降低透析早期死亡率肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期39治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长<5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼肌肉痉挛治疗肌肉痉挛40恶心和呕吐发生率5~15%寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反响糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常〔如高钠、高钙〕等恶心和呕吐发生率5~15%41处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂加强观察及护理，防止发生误吸事件预防预防针对诱因采取措施是关键恶心和呕吐处理恶心和呕吐42头

痛发生率5~10%寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外治疗对因干预止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防针对诱因采取措施是关键头痛发生率5~10%43胸痛和背痛发生率2~5%寻找病因包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有局部原因不明治疗 根据病因进展处理预防 针对诱因采取措施是关键胸痛和背痛发生率2~5%44皮肤搔痒常见病因不完全清楚尿毒症本身透析器反响钙磷代谢紊乱合并肝病等治疗 对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等皮肤搔痒常见45预防控制患者血清钙、磷和iPTH防止应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路防止应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等皮肤搔痒预防皮肤搔痒46失衡综合症---治疗多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷病因溶质快速去除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等失衡综合症---治疗多发生于透析中或透析后早期47轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解，终止透析重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转失衡综合症轻症者重症者失衡综合症48首次透析者要求尿素下降30%-40%方法减慢血流速度缩短透析时间〔2-3小时内〕应用小面积透析器维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析失衡综合症---预防首次透析者维持透析者失衡综合症---预防49透析器反响又名“首次使用综合征〞，但也见于透析器复用者分型A型B型透析器反响又名“首次使用综合征〞，但也见于透析器复用者50A型透析器反响常发生于透析开场后5min内，少数迟至30min发病率<5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发A型透析器反响常发生于透析开场后5min内，少数迟至30mi51紧急处理立即停顿透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持寻找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂〔如环氧乙烷〕透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等紧急处理52高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者〔聚砜膜〕预防透前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路进展透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI高危人群53B型透析器反响常出现于透析开场后20～60min发病率3~5/100透析例次表现常较轻，多表现为胸痛和背痛诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关B型透析器反响常出现于透析开场后20～60min54处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器处理55心律失常诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经历的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者心律失常诊疗程序56溶

血表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等

诊疗程序紧急处理明确病因预防再发紧急处理

重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液

纠正贫血溶血表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、紧急处57严密监测血路管压力防止过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作防止透析液污染溶

血---预防严密监测血路管压力溶血---预防58空气栓塞---紧急处理一旦出现，应紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停顿血泵采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持-吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气明确病因管路连接松开、脱落管路或透析器破损开裂空气栓塞---紧急处理一旦出现，应紧急抢救明确病因59上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察和护理透析完毕时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护空气栓塞---预防上机前严格检查管路和透析器有无破损空气栓塞---预防60发热

多于透析开场后1~2h出现，也可出现在透析完毕后寻找原因透析管路和透析器复用不标准透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析发热多于透析开场后1~2h出现，也可出现在透析完毕后61高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发热---处理

高热者发热---处理62严格标准操作使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，防止使用受污染的透析液发热---预防

严格标准操作发热---预防63透析器破膜

需紧急处理并发症立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新的透析器和透析管路进展透析严密监测病人生命体征、病症和体征情况发热、溶血等应采取相应处理措施透析器破膜需紧急处理并发症64原因透析器材料和构造、质量凝血或大量超滤导致压力过高透析器复用或储存不当预防透析前应仔细检查透析器透析中严密监测跨膜压等压力参数透析器复用时应严格进展破膜试验透析器破膜原因透析器破膜65体外循环凝血---原因抗凝剂用法用量不当血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流〕体外循环凝血---原因抗凝剂用法用量不当66轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血常需立即回血

体外循环凝血---处理轻度凝血体外循环凝血---处理67透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂加强透析中凝血状况的监测防止透析中输注血液、血制品和脂肪乳定期监测血管通路血流量，防止透析中再循环过大防止采用低血流速度透析体外循环凝血---预防透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用体外循环凝血---预68内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备69血液透析室工程保障SOP工程保障透析室正常运转的必要条件水源电源血液透析室工程保障SOP工程保障透析室正常运转的必要条件水701.在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，

防止凝血

2.要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再

用手摇血泵，需精神集中防止空气进入血管路

3.如果是透析机故障，应回血结束透析。如果

是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄

电池可运行20-30min血液透析室电源中断的处理1.在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，

防止凝血71血液透析室电源中断的预防电源中断预防血透室应双路供电定期对透析机进行检修维护。血液透析室电源中断的预防电源中断血透室应定期对透析机进行检修72血液透析SOP2021完整版课件73血液透析SOP血液透析SOP74优选血液透析SOP优选血液透析SOP75弥散对流溶质和水去除原理弥散对流溶质和水去除原理76内容血液透析患者治疗前准备血液透析适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障的处理

内容血液透析患者治疗前准备77内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP

内容血液透析患者治疗前准备78血液透析患者治疗前准备加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备加强专科随访79血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症贫血建议血Hb<100g/L开场EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血压建议控制血压<130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症80加强患者教育，为透析治疗做好心理准备透析知识教育eGFR<20ml/min/1.73m2或预计6月内承受HD时开场纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备加强患者教育，为透析治疗做好心理准备血液透析患者治疗前准备81择期建立血管通路上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR<30ml/min/1.73m2

内瘘血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备择期建立血管通路血液透析患者治疗前准备82eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访身体全面评估每2-4周1次病症、体征、肾功能、血电解质〔血钾、血钙、血磷等〕及酸碱平衡〔血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等〕、Hb等检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进展凝血功能评估签署知情同意书血液透析患者治疗前准备eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访血液83内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备84适应证终末期肾病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2提前开场HD严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等适应证终末期肾病85适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等适应证急性肾损伤86禁忌证

无绝对禁忌证下列情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药物难以纠正的严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗禁忌证无绝对禁忌证87内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备88透析处方确定及调整诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标

透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成分常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC

透析处方确定及调整诱导透析期89超滤总量不超过2L/次速度每次不超过10-15ml/h/kg〔或0.35ml·Kg-1·min-1〕透析频率开场第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周超滤总量90维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定

干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)维持透析期91治疗时间每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周总时间10小时以上治疗时间92血液透析SOP2021完整版课件93内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备94血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预95体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速连接动脉端连接静脉端血96内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备97透析患者管理及监测建立透析病历档案透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制要求患者自己记录每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路透析患者管理及监测建立透析病历档案98定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)

必须检查开始透析6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血99内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立〔见血管通路〕抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理透析室水源、电源故障处理的SOP内容血液透析患者治疗前准备100并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反响心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血并发症及处理透析中低血压透析器反响101透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压病症发生率25~60%紧急处理采取头低位停顿超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10102IDH原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等IDH原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少103心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗等心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞IDH原因——心输出量下降心肌收缩功能障碍IDH原因——心输出量下降104IDH原因——血管阻力血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍〔如糖尿病神经病变患者〕醋酸盐透析等IDH原因——血管阻力血管舒缩功能障碍105透析中低血压（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理采取头低位停止超滤明确病因容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等

预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好转无好转无好转透析中低血压紧急处理明确病因预防及逐步恢复超滤见下页IDH处106预防及对因处理容量因素控制透析间期体重增长<5%重新评估干体重适当延长每次透析时间血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析心脏因素积极治疗原发病其它因素透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析IDH处理示意图预防及对因处理容量因素血管因素心脏因素其它因素无好转改变透析107IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5m108预防应用带超滤控制系统的血透机进展透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度预防应用带超滤控制系统的血透机进展透析109血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间防止透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析血管功能障碍低血压者110心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进展血容量监测防止超滤速度过快<0.35ml·Kg-1·min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析心脏因素者111显著降低透析早期死亡率透析完毕时不用空气回血紧急处理明确病因预防再发维持透析患者的管理及监测如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持eGFR<15ml/min/1.透析室水源、电源故障处理的SOP-颅内出血或颅内压增高表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、血液透析患者治疗前准备透析室水源、电源故障处理的SOP透析液流速常500ml/min，必要时调整血液透析并发症及处理血液透析患者治疗前准备可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松透析器选择相对小面积透析器透析前应仔细检查透析器体外循环凝血---预防IDH原因——容量因素血液透析室工程保障SOP肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期发生率5%~25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等显著降低透析早期死亡率肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期112治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长<5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼肌肉痉挛治疗肌肉痉挛113恶心和呕吐发生率5~15%寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反响糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常〔如高钠、高钙〕等恶心和呕吐发生率5~15%114处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂加强观察及护理，防止发生误吸事件预防预防针对诱因采取措施是关键恶心和呕吐处理恶心和呕吐115头

痛发生率5~10%寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外治疗对因干预止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防针对诱因采取措施是关键头痛发生率5~10%116胸痛和背痛发生率2~5%寻找病因包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有局部原因不明治疗 根据病因进展处理预防 针对诱因采取措施是关键胸痛和背痛发生率2~5%117皮肤搔痒常见病因不完全清楚尿毒症本身透析器反响钙磷代谢紊乱合并肝病等治疗 对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等皮肤搔痒常见118预防控制患者血清钙、磷和iPTH防止应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路防止应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等皮肤搔痒预防皮肤搔痒119失衡综合症---治疗多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷病因溶质快速去除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等失衡综合症---治疗多发生于透析中或透析后早期120轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解，终止透析重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转失衡综合症轻症者重症者失衡综合症121首次透析者要求尿素下降30%-40%方法减慢血流速度缩短透析时间〔2-3小时内〕应用小面积透析器维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析失衡综合症---预防首次透析者维持透析者失衡综合症---预防122透析器反响又名“首次使用综合征〞，但也见于透析器复用者分型A型B型透析器反响又名“首次使用综合征〞，但也见于透析器复用者123A型透析器反响常发生于透析开场后5min内，少数迟至30min发病率<5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发A型透析器反响常发生于透析开场后5min内，少数迟至30mi124紧急处理立即停顿透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持寻找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂〔如环氧乙烷〕透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等紧急处理125高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者〔聚砜膜〕预防透前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路进展透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI高危人群126B型透析器反响常出现于透析开场后20～60min发病率3~5/100透析例次表现常较轻，多表现为胸痛和背痛诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关B型透析器反响常出现于透析开场后20～60min127处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器处理128心律失常诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经历的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者心律失常诊疗程序129溶

血表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等

诊疗程序紧急处理明确病因预防再发紧急处理

重者终止透析，夹闭血路管，丢