多发性硬化-神经内科

多发性硬化

MultipleSclerosis

1概念concept以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病，可能是遗传易感个体与环境因素作用而发生的自身免疫过程2白质对各种有害因素的典型反应是脱髓鞘性改变，它可以是多种神经系统疾病如感染、中毒、退行性变或营养缺乏状态的继发性表现，也可以是病因不明的原发病变在髓鞘的疾病，统称为脱髓鞘疾病白质对各种有害因素的典型反应是脱髓鞘性改变，它可以是多种神经系统疾病如感染、中毒、退行性变或营养缺乏状态的继发性表现，也可以是病因不明的原发病变在髓鞘的疾病，统称为脱髓鞘疾病3正常髓鞘的脱髓鞘性疾病

急性播散性脑脊髓炎；

多发性硬化,MS;弥漫性轴周性脑炎；同心层型轴周性脑炎；同心层型腔隙性白质脑病；脱髓鞘性周围神经病。4病因学Etiology迄今不明确病毒感染与自身免疫反应遗传因素环境因素高纬度寒冷地5病毒感染病毒神经系统脱髓鞘性变；50~70%患者的脑脊液中，麻疹抗体＞血清含量，提示抗体可能由脑内B细胞产生。从部分患者血清和脑脊液中检得风疹，水痘，单庖，带状疱疹，副流感，腮腺炎，EB等病毒抗体滴度增高。但是到目前为止，尚未在病灶中检出病毒6自身免疫反应

60~80%患者中脑脊液IgG增高；

85%病人脑脊液IgG指数增高；

90%患者脑脊液有IgG寡克隆带；说明IgG是中枢神经系统合成的。但是，引起免疫反应的抗原仍不明，可能是病毒或和环境关联的某种因素，影响了髓鞘碱性蛋白或胶质蛋白，触发免疫机制，引起本病。7发病机制mechanism

MS可能是一种多病因的疾病，在遗传和环境因素的作用下，通过变态反应性免疫障碍而发病，外伤、感染、妊娠、手术、中毒等可成为其诱因，病毒感染在发病过程中可能起重要作用8流行病学EpidemiologyMS与种族无关，而与地理的纬度有密切关系

高危险区-美国北部、加拿大、英国、北欧、澳洲的Tasmania岛和南新西兰；亚洲和非洲发病率较较低移民关键年龄15岁患病机会女：男＝1.8：1，年龄15-60岁遗传因素患MS的个体可能以一种对环境中某种致病因子特异性易感性的形式遗传该病。MS患者与第6对染色体的组织相容性抗原HLA-DR位点相关，尤其是DR2。9病理Pathology病变部位

大脑半球视神经脑干小脑脊髓特殊表现侧脑室周围，在室管膜

下静脉分布区，毗邻侧脑室前脚10病理Pathology急性期-肿胀，慢性期-萎缩,白质内大小不一,形态各异的灰色斑块,以半卵圆中心、内囊、脑室周围，尤其侧脑室前角多见，脑干，小脑齿状核周围相当常见，脊髓颈段病损常见大体改变11病理Pathology急性期髓鞘崩解、脱失，轻度少突胶质细胞变性和增生，血管周围炎性细胞浸润，形成血管套。镜下改变12临床表现Clinicalmanifestation主要特点空间上的多发+时间上多发性病程特点急性或亚急性起病复发-缓解

是本病的特点

首发症状一个或多个肢体无力或/和麻木、刺痛单眼或双眼视力丧失、模糊、复视痉挛性轻截瘫、感觉缺失、膀胱功能障碍13临床表现运动症状

肢体瘫痪最多见，不对称性痉挛性轻截瘫眼部症状半数，急性视神经炎眼震眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两个体征！※14临床表现共济失调:累及小脑，Charcot三联征感觉障碍

多种发作性症状

Lhermitte征痛性强直性痉挛发作

球后视神经炎和横贯性脊髓炎通常可视为MS典型的发作性症状，且常为确诊病例的特征性表现屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高使病变的颈段脊髓受激惹所致同一病灶内相邻的脱髓鞘轴突间神经冲动的交叉传导所致眼震、意向性震颤、爆发性语言15临床表现

总之，MS症状千变万化，症状和体征不能用CNS单一病灶解释，常为大脑、脑干、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱！16临床分型17辅助检查脑脊液电生理检测核磁共振18脑脊液细胞数正常或轻度增高，淋巴为主；蛋白正常或轻度增高；IgG增高；IgG指数增高；

（CSFIgG/血清IgG）÷（CSF白蛋白/血清白蛋白）IgG寡克隆带；急性期髓鞘碱性蛋白（MBP）含量升高。（正常值4微克/升）。19脑脊液应同时检测CSF与血清，只有CSF中存在而血清缺如才支持MS诊断

鞘内24小时IgG合成率正常为3.3-9.9mg/d20电生理检测

VEP：阳性率50~90%；主要表现为各波峰潜伏期延长，也可出现单纯P100延长、波幅降低、波形改变、甚至不出波等。其中波峰潜伏期延长较典型。无临床症状而VEP异常提示亚临床病灶。∣21电生理检测BAEP：阳性率40~50%,表现为Ⅲ~Ⅴ峰潜伏期延长，Ⅴ波波峰降低。有临床症状者提示临床病灶，无临床症状者提示亚临床病灶。

SEP：50~70%阳性率。表现为潜伏期延长，或波形改变

EEG：异常50%，无特异性。22核磁共振23核磁共振半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2信号24MS诊断标准DiagnosisPoser(1983)的MS诊断标准McDonald(2001)多发性硬化诊断标准

2005年McDonald诊断修订标准2010年修订版简介

25临床确诊MS

两次发作+2分离病灶临床证据两次发作+1病变临床证据+另1病变亚临床证据临床可能MS

两次发作+1病变临床证据一次发作+2不同部位病变临床证据一次发作+1病变临床证据+另1病变亚临床证据﹡两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时

诊断标准26诊断标准实验室检查支持确诊MS

两次发作+1病变临床证据+CSFOB/IgG

一次发作+2不同部位病变临床证据+CSFOB/IgG

一次发作+1病变临床证据+另1病变亚临床证据+CSFOB/IgG实验室检查支持可能MS

两次发作+CSFOB/IgG27

目的：①抑制炎症脱髓鞘病变进展②防止急性期进展恶化和缓解期复发③晚期对症支持、减轻神经功能障碍带来的痛苦治疗28治疗皮质类固醇：免疫调节和抗炎

甲基强的松龙500或1000mg+5％GS500ml

地塞米松20mg+5％GS250ml

泼尼松80mg口服，递减，4-6周β-干扰素：免疫调节醋酸格拉太咪尔（Glatirameracetate）29治疗

硫唑嘌呤：抑制细胞和体液免疫，降低复发率

免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉注射，3-5d，