外科操作修改课件

外科手术基本操作外科操作基础手术学实习时手术人员的分工术者（主刀）第一助手第二助手器械护士麻醉师巡回护士手术人员的基本素质手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违反操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤尊重病人，实行保护性医疗制度手术人员之间的配合术者与助手的配合器械护士与术者的配合麻醉师与术者的配合手术人员的安全防护有的手术病人应视为血源性病原（如细菌、病毒、肿瘤等）的携带者在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼镜或面罩手术人员的安全防护手术衣渗湿后应立即更换所有锐器均应妥善放置所有人员在接触病人或其体液后，即使已带手套，亦均应洗手术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接受容器应接近术者或病人手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本手术记录的书写一般项目资料：姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断麻醉方法及麻醉效果手术体位，消毒铺巾范围手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次外科手术操作的基本原则无菌原则灭菌（Sterilization）：又称消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis手术物品的无菌处理方法物理灭菌法化学灭菌法气体熏蒸灭菌：高锰酸钾(g):40%福尔马林（ml)＝1:2，福尔马林用量40-80ml/m3，熏蒸１小时物理灭菌法热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌医院常用：热力、紫外线热力灭菌：干热灭菌，湿热灭菌干热灭菌：火焰焚烧、高热空气湿热灭菌：高压蒸汽灭菌法（121-126℃维持30分钟，煮沸灭菌法100℃维持15－20分钟）化学灭菌70％酒精：浸泡30分钟，酒精应每周过滤，并核对浓度一次2％中性戊二醛水溶液：浸泡30分钟，药液需每周更换一次10％甲醛溶液：浸泡20－30分钟1:1000新洁尔灭溶液：浸泡30分钟1:1000洗必泰溶液：浸泡30分钟灭菌的检测仪表检测化学指示剂生物指示剂程序检测无菌物品的保存无菌敷料室应每日擦拭框架和地面１－２次，每日紫外灯照射１－２次对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染手术室管理的基本要求个人卫生和健康手术室制度：（１）工作人员进入手术室制度（２）手术室参观制度（３）消毒隔离制度（４）手术室空气消毒手术进行中的无菌原则无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单不可在手术人员的背后传递器械及手术用品如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套在手术过程中的换位作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用７０％酒精或２.５％－３％的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染无瘤原则应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则手术进行过程中的无瘤原则不接触的隔离技术（no-touchisolationtechnique)严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结尽量锐性分离，少用钝性分离术中化疗药等的应用微创原则手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。外科手术的微创原则选择适当的手术切口精细分离组织严密地保护切口迅速彻底止血分层缝合组织不可盲目扩大手术范围手术人员及病人的手术前准备手术前准备的基本内容１进入手术室之前：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作２进入手术室后：手术人员的准备，病人的准备手术前准备的基本要求内容力求完备步骤力求合理不同性质手术的术前准备急诊性手术限期性手术择期性手术进入手术室前的术前准备手术治疗方案的确定１诊断的确定和手术适应症的掌握２手术方法的选择３手术耐受力的判断手术耐受力的判断第一类：耐受力良好，指全身健康情况良好，进行一般性准备后，便可施行任何手术第二类：耐受力不良，指病人的全身情况欠佳，需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。常见为搬有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病。病人的心理和生理准备一般性生理准备特殊性生理准备心理准备一般性生理准备功能性锻炼：练习床上大小便，掌握正确咳痰方法，术前两周停止吸烟输血和补液：纠正贫血及电解质、酸碱平衡失调改善心、肺、肝、肾功能营养的补充预防感染和术前抗生素的预防性应用预防感染补充营养及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗对医院内感染进行有效的监测和控制保护病人免于接触易感染的病人，避免交叉感染术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则术前抗生素的预防性应用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备估计手术时间较长的大型手术污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者术中放置永久性植入物重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法：术前１小时予以足量广谱抗生素为宜特殊性生理准备心脏疾病高血压病呼吸功能障碍肝脏疾病肾脏疾病糖尿病老年人婴幼儿妇女和妊娠营养不良心理准备医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，使病人信任医院和医生避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上重视术前与病人和家属谈话的质量不轻易变更手术日保证病人在术前有足够的睡眠和休息术前其他常规性准备工作术前小结术前谈话和签字逐级审批：重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术胃肠道的准备备血手术通知单药物敏感试验手术区皮肤的准备，手术前夜的准备麻醉前用药，送往手术前的准备三级检诊制度疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应症的掌握治疗原则和具体的手术治疗方案病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及防治等术前讨论制度诊断的确立和手术适应症的掌握术式选择和手术方案的确定病人对手术耐受力的判断和改善检查病人术前准备工作是否完备术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法麻醉方法的选择手术人的组织安排特殊器械、药品等物质条件的准备手术时间的确定等进入手术室后的术前准备手术人员的准备１洗手前的常规准备２手及手臂皮肤的准备：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法、碘伏洗手法、灭菌王洗手法、连续手术洗手法、急诊手术洗手法３穿无菌衣和带无菌手套：穿传统无菌手术衣、穿包背式无菌手术衣、带干无菌手套、带湿无菌手套进入手术室后的术前准备病人的准备１手术病人的体位２手术皮肤消毒的方法３手术皮肤消毒的范围４手术区无菌巾单的铺放外科打结法、剪线和拆线外科打结法打结递线：手递线法，器械递线法结扣的分类：单结(halfhitch)，方结(squareknot),三重结或多重结(extrahalfhitchonreefknot)，外科结(surgeonknot)，假结(falseknot)，滑结(slipknot)打结方法单手打结双手打结法持钳打结法打结注意事项相邻两个结的方向必须相反打结前用盐水浸湿打结时，两手用力点和结扎点应在一条直线上深部打结结扎的目的是封闭管腔和导管异常开口术中剪线外科拆线头、面、颈部切口：４－５日下腹、会阴部：６－７日胸、上腹、背、臀部：７－９日四肢：１０－１２日近关节处还可适当放长一些，减张缝合１４日手术基本操作组织切开皮肤切口选择的基本原则皮肤切开注意事项皮肤及软组织切开管腔切开组织分离技术锐性分离(sharpdissection)钝性分离(bluntdissection)局部止血法压迫止血法１热盐水纱布填塞２止血带止血结扎止血法止血剂局部止血法电凝止血法缝合缝合的基本要领术者都需要完成（现已有缝针带线，无需穿线）、持针、出针和打结常用缝合方法单纯对合缝合１单纯间断缝合２单纯连续缝合３连续锁边缝合４８字缝合５皮内缝合６减张缝合７贯穿缝合常用缝合方法内翻缝合１单纯间断全层内翻缝合２单纯连续全层内翻缝合３连续全层平行褥式内翻缝合４间断垂直褥式内翻缝合５间断水平褥式内翻缝合６连续水平褥式浆肌层内翻缝合７外荷包缝合８半荷包缝合９U字叠瓦褥式缝合常用缝合方法外翻缝合１间断垂直褥式外翻缝合２间断水平褥式外翻缝合３连续水平褥式外翻缝合缝合的注意事项组织分层缝合、严密对合、勿留死腔根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象显微外科基本操作技术显微外科的设备和器材显微外科基本技术训练显微外科的设备和器材手术放大镜和手术显微镜1手术放大镜:2-6倍2手术显微镜:6-25倍显微手术器械1显微组织镊2显微剪刀3显微持针器(钳)4显微血管嵌5显微血管夹6冲洗针头显微外科缝线显微镜下手术特点由于显微镜的视野小,手术器械和针线常越出视野范围而很难找到由于景深有限,略有上下移动即出现手术野模糊肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构显微外科技术训练要求手术显微镜安放妥当训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动训练切开、缝合、打结、剪线训练拇指、食指和手腕的协调动作训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、缝合、打结、剪线训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力训练术者与助手之间的配合显微外科技术训练要求