2022年医学专题-病例回顾分析

消化(xiāohuà)内科张文广病例回顾(huígù)分析巴南区人民(rénmín)医院第一页，共二十二页。入院后临床诊断：1、慢性(mànxìng)非萎缩性胃炎HP(-)2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、原发性高血压3级很高危组4、脑动脉供血不足患者女性(nǚxìng),62岁,因“上腹痛6月”入院予以(yǔyǐ)抑酸、保护胃黏膜、降压、改善微循环治疗自觉症状好转1临床病例资料住院期间诉反复口腔溃疡，结合腹痛，为排外IBD，行肠镜检查第二页，共二十二页。结肠镜发现(fāxiàn)直肠息肉（广基地，息肉较大）9月7日下午(xiàwǔ)行内镜下息肉切除术1临床病例(bìnglì)资料术前术后EMR第三页，共二十二页。1临床(línchuánɡ)病例资料9月8（术后8小时）日2:00开始发热(fārè)、腹痛6:00体温升高(shēnɡɡāo)达39.0℃，伴下腹痛抽血培养、查血常规、CRP、降钙素原头孢三代9:00行腹部平片未见膈下游离气体第四页，共二十二页。1临床(línchuánɡ)病例资料6点-18点体温(tǐwēn)维持在38.0-39.0℃之间14:30腹痛(fùtònɡ)仍明显，下腹腹膜炎体征明显头孢三代+甲硝唑盆腔CT16:30复查血常规、CRP第五页，共二十二页。1临床(línchuánɡ)病例资料19:00复查(fùchá)结肠镜(未见确切穿孔)17:00普外科会诊(huìzhěn)第六页，共二十二页。1临床病例(bìnglì)资料体温稳定正常，腹痛(fùtònɡ)减轻，局部仍有腹膜炎体征复查(fùchá)血常规、CRP12日体温正常，局部腹膜炎体征消失，复查血常规、CRP9月9日（术后第二天）2:00体温下降至正常第七页，共二十二页。1临床(línchuánɡ)病例资料9月11日体温稳定(wěndìng)正常，腹痛缓解，腹膜炎体征进一步减轻9月10日（术后第3天）体温(tǐwēn)正常，局部腹膜炎体征减轻床旁超声第八页，共二十二页。1临床(línchuánɡ)病例资料复查(fùchá)血常规、CRP9月12日（术后第4天）体温正常(zhèngcháng)，局部腹膜炎体征消失第九页，共二十二页。1病例(bìnglì)特点总结3息肉（息肉较大，广基底(jīdǐ)）切除术后8小时发生局限性（手术(shǒushù)部位）腹腹膜炎体征发热（高热）伴腹痛白细胞、CRP升高无肠道穿孔CT提示直肠周围有渗出有高血压病、冠心病等基础疾病史第十页，共二十二页。1临床(línchuánɡ)思考病因(bìngyīn)？微穿孔(chuānkǒng)？感染：创面局部感染？败血症？息肉术后电凝综合症？其他部位合并感染（如阑尾炎）？第十一页，共二十二页。3文献(wénxiàn)回顾第十二页，共二十二页。3第十三页，共二十二页。3文献(wénxiàn)回顾第十四页，共二十二页。3文献(wénxiàn)回顾息肉(xīròu)切除术后电凝综合征（PPCS）息肉(xīròu)切除术后24小时内局限性腹痛发热白细胞升高无肠道穿孔临床特征：第十五页，共二十二页。3文献(wénxiàn)回顾PPCS的发生(fāshēng)机制第十六页，共二十二页。3术后处理(chǔlǐ)当垂直切缘阳性时，需追加外科手术；如存在以下征象，建议行肠切除+淋巴结清扫术：黏膜下浸润深度≥1000um；淋巴管血管浸润阳性；低分化腺癌，印戒细胞癌或黏液癌，浸润最深部位有高级别肿瘤芽(2或3级)，带蒂息肉如有蒂浸润。日本2项大规模多中心研究对行内镜切除的黏膜下浸润大肠癌患者进行长期随访(suífǎnɡ)，发现垂直切缘阴性、中或高分化腺癌、无淋巴血管侵犯及黏膜下浸润深度<1000um的患者(低危组)在内镜切除术后追加与不追加外科手术者远期预后相当，而高危组特别是高危直肠癌患者推荐追加外科手术。术后追加(zhuījiā)外科手术的指征：第十七页，共二十二页。3

操作(cāozuò)相关并发症及处理术后出血(chūxiě)多发生在术后48h内直肠病变是ESD迟发出血的独立危险因素国外文献报道：EMR术中出血率为1.8％～18％术后出血率为0.2％～7.2％ESD术后出血率为0-3.6％止血原则及处理方法：术中出血多为自限性，少量渗血可电凝处理，喷射性出血可使用金属夹，而ESD术中出血则因影响后续黏膜下剥离而较少使用止血夹。ESD术中在黏膜下发现较小血管，可用电刀或APC直接电凝。

出血(chūxiě)第十八页，共二十二页。3文献(wénxiàn)回顾操作相关(xiāngguān)并发症及处理国外报道EMR穿孔率<1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％

穿孔治疗原则及处理方法：穿孔早期发现后如肠道准备良好、无肠内容物漏入腹腔应立即内镜下夹闭，如创面可有效夹闭且无弥漫性腹膜炎者，可望保守治疗成功(chénggōng)。早期内镜修复和使用CO2气体可减少外科手术率。内镜下使用金属夹早期夹闭10mm以内的穿孔成功率超过90％国外研究证实OTSC系统可安全有效处理更大的穿孔，但需进一步临床评估。临床怀疑穿孔者在影像学确证前即可立即开始经验性治疗，怀疑和确诊穿孔的患者须密切监护生命体征，补液、静脉应用广谱抗生素。外科手术的适应证：内镜修补困难或失败，持续肠内容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超过4h而未行内镜下夹闭处理的患者建议外科手术治疗。穿孔第十九页，共二十二页。3

操作相关(xiāngguān)并发症及处理又称息肉切除术后综合征或透壁综合征，表现为结肠镜病变高频电切除后出现的局限性腹痛、发热、白细胞升高、腹膜炎而无明显穿孔征象，发生率约为0.003％～0.1％处理方法：一般采取静脉补液，使用广谱抗生素，禁食直至(zhízhì)症状消失，通常能获得良好预后。电凝综合症第二十页，共二十二页。谢谢(xièxie)TheEnd第二十一页，共二十二页。内容(nèiróng)总结消化(xiāohuà)内科。结肠镜发现直肠息肉（广基地，息肉较大）。9月8（术后8小时）日2:00开始发热、腹痛。6点-18点