如何有效预防深静脉血栓课件

如何有效

预防VTE

骨科王敏北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE何谓VTE

静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT与PE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式何谓VTE

血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于各类大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。何谓VTE

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。为何VTE总让我们猝不及防大约80%DVT临床上是无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205致命性肺栓塞有症状

VTE无症状VTE静脉血栓栓塞（VTE）肺栓塞少数：自行消融或局限于发生部位大部分：大部分会扩展至整个肢体深静脉主干，如果不及时诊断和处理，容易因为血栓形成后遗症，影响生活和工作质量血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血流瘀滞1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成血流瘀滞因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易导致下肢DVT静脉壁损伤内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩血管作用。血液高凝状态血液高凝状态分为先天性和后天性。100多年来，人们关注的重点是后天性因素，在近几十年来才对先天性的因素给予关注和研究先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常DVT临床表现和分型周围型中央型混合型股青肿周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），即足背屈使腓肠肌紧张，可激发疼痛中央型血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张混合型血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛，即为股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超过39.0℃,常出现肢体坏疽。PE的临床表现常见症状有：

●不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；

●胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；

●晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；

●烦躁不安、惊恐甚至濒死感；

●咯血，常为小量咯血，大咯血少见；

●咳嗽、心悸等。

●肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。

血栓形成后血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞DVT与PE的联系辅助检查彩色多普勒超声B超检查螺旋CT下的静脉静脉造影：确诊手段，金标准我们追求一台完美手术手术方式选择手术技巧器械、假体围手术期管理：感染、镇痛、静脉血栓（VTE）康复治疗VTE，特别是肺栓塞，是一个可能致死的却可预防的并发症

如何有效预防VTEVTE的主要危险因素低危因素卧床>3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张VTE的主要危险因素中危因素关节镜手术中央静脉化疗，接受化疗的患者风险增加6.5倍充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法、口服避孕恶性肿瘤癌症患者的VTE风险是非癌症患者的至少六倍。瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向VTE的主要危险因素高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤骨科手术AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的主要危险因素国内外指南一致指出——骨科大手术患者要积极预防VTE的发生中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）ACCP：美国胸科医师协会AAOS：美国骨科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹痛；突发的胸闷等观察要点如何测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。观察要点1、对化验单的关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差

急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。观察要点2、心电图最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1~V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。观察要点药物干预抗血小板治疗：阿司匹林等抗凝治疗普通肝素、低分子肝素、Χa因子抑制剂等中医中药：以活血化瘀为主对止血药物的谨慎使用ACCP9

抗凝治疗是VTE预防的主要措施ACCP9推荐骨科大手术后预防措施THRTKRHFS抗凝(1B)低分子肝素磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量的维生素K拮抗剂低分子肝素磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量的维生素K拮抗剂低分子肝素磺达肝癸钠低剂量普通肝素调整剂量的维生素K拮抗剂抗血小板(1B)阿司匹林阿司匹林阿司匹林机械(1C)IPCD（间歇充气压缩泵）IPCDIPCDChest2012;141:e278S-e325S速碧林®预防骨科大手术VTE的方案速碧林提供了按公斤体重调节术前术后用药剂量的方案既提供足够的预防VTE发生的疗效又不带来更大的出血危险性每日一次皮下注射首次给药：术前12小时及术后12小时ACCP9建议THR、TKA或HFS术后至少治疗10-14天，可延长多用至35天剂量与用法皮下注射速碧林®方法用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。清洁注射点，提起皮肤形成皱折。剂量与用法皮下注射速碧林®方法保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝持续10~15秒。保持皮肤皱折，并抽出针头。健康宣教适度的病情讲解:以容易接受的方式饮食控制:低脂易消化，兼顾基础疾病生活习惯的干预:戒烟，保持大便的畅通，睡前温水泡脚（可用中药）鼓