妇科-功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血

1功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleedingDUB）简称功血，为妇科常见病2月经周期卵巢的周期激素的周期雌雌雌孕孕内膜的周期增值期分泌期月经期月经排卵

黄体

白体3主要病理机制

是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。4发病率与年龄：青春期２０％育龄期３０％绝经前期

50％5功血分类：无排卵性８５％排卵性１５％6一、无排卵性功能失调性子宫出血病因

精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候聚变、全身性疾病，营养不良，贫血等。病理生理

无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期女性。7青春期功血病理生理

下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。ＦＳＨ呈持续低水平ＬＨ无高峰形成有卵泡生长，但无排卵，卵泡发育到一定程度发生退行性变，形成卵泡闭锁。8围绝经期功血病理生理

卵巢功能衰退，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，使促性腺激素水平增高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。

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大多数无排卵性功血是雌激素撤退出血或雌激素突破出血。10子宫内膜的病理变化

１、子宫内膜增生过长单纯型增生：即腺囊型增生过长，腺体增生有轻至中度异常结构；

复杂型增生：即腺瘤型增生过长，腺体增生结构复杂；

不典型增生：即癌前期病变，10％~

15％可转化为子宫内膜癌。２、增生期子宫内膜：在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

３、萎缩型子宫内膜。11临床表现

一、子宫不规则出血——月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。

★停经数周或数月—不规则阴道出血，量较多，持续２~３个周或更长时间，不易自止。

★阴道不规则流血。二、类似正常月经的周期性出血。三、无腹痛，出血多或时间长者可伴贫血。四、妇科检查一般无异常。12诊断１、详细询问病史２、体格检查全身检查妇科检查３、辅助诊断（１）诊断性刮宫目的是排除子宫内膜病变和止血。刮宫时间：

▲确定排卵或黄体功能，于月经来潮６小时内；

▲不规则流血，随时进行；13（２）超声检查了解宫腔内有无赘生物；（3）宫腔镜检查取内膜活检；（４）宫颈粘液结晶检查（５）阴道脱落细胞涂片检查（６）激素测定血清中的孕激素。14（7）基础体温测定:15鉴别诊断１、全身性疾病；２、异常妊娠或妊娠并发症；３、生殖道感染；４、生殖道肿瘤；５、性激素类药物使用不当。16治疗１、一般治疗加强营养输血抗生素止血药２、药物治疗原则：青春期——止血、调周期、促排卵；

围绝经期——止血、调周期、减少经量。

⑴止血：性激素治疗６小时内见效；２４~４８小时内出血基本停止；17止血的方法内分泌止血孕激素内膜脱落法（黄体酮、妇康片）雌激素内膜生长法（补佳乐、倍美力－人工周期）内膜萎缩法（孕激素、避孕药）手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其他止血药辅助止血及纠正贫血18４片q８h×３天，血止后减量４片q12h×３天３片q12h×3天４片qd（维持量）①孕激素：为药物性刮宫，适用体内有一定雌激素水平患者。例：妇康片(0.625mg/片)19②雌激素：适用青春期功血妊马雌酮（倍美力）1.25~2.5

mg

q6h→血

止后减量→1.25mg/d

补佳乐4~6mgq6h~q8h→血止后减量→2mg/d③雄激素：拮抗雌激素20④联合用药：青春期：口服避孕药1﹟q6h，血止后递减至1﹟/日×20天；围绝经期：三合激素（黄体酮+雌二醇+睾酮）2ml

i.m

q12h，血止后递减至每3日1次×20天。⑤抗前列腺素药：⑥其它止血药：安络血止血敏等。21

⑵调整月经周期①雌、孕激素序贯疗法：即人工周期；适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者；一般连续使用3个周期。22安宫黄体酮6mg/d×10天（后10天）倍美力0.625~1.25

mg/d×20天补佳乐1~2

mg

/d×21天1（月经周期第5天）

112023

②雌孕激素合并使用：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。口服避孕药妈富隆、敏定偶

，qd×20天×3个周期，于出血第５日起用。⑵宫内孕激素释放系统放置含左炔诺孕酮的IUD12个月后，可使月经量减少97%

。③后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血。于出血第16日起用，口服安宫黄体酮10mg/d或肌注黄体酮20mg/d×10天×3个周期。24

(3)促进排卵：适用于育

龄期功血，尤其不孕者。

▼氯米芬50mg

qd×5天，于出血第５天起用；若无排卵可加至100~200mg/日。

▼绒促性素(ＨＣＧ)：在Ｂ超监测下，当卵泡直径达１８mm时，肌肉注射ＨＣＧ5000~10000U以诱发排卵。

25３、手术治疗：

以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。年龄超过40岁的顽固性功血，可通过电凝或激光行子宫内膜去除术。26二、排卵性月经失调（一）黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。临床表现

＊月经周期缩短。

＊月经周期虽正常，但卵泡期延长，黄体期缩短。27诊断▲主诉月经周期短，不孕或早孕时流产▲妇科检查：正常▲基础体温：(见下图)▲子宫内膜显示分泌反应不良。28治疗１、促进卵泡发育（１）首选克罗米酚；疗效不佳者或不孕者可以加用ＨＭＧ—ＨＣＧ疗法；（２）低剂量雌激素：妊马雌酮（倍美力）0.625

mg

qd

×5~7天。2、黄体功能替代疗法于排卵后开始用黄体酮10mg

i.m

qd

×10~14天。29（二）子宫内膜不规则脱落

患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。临床表现月经周期正常，但经期延长，出血量多。30诊断

▲

典型临床症状

▲ＢＢＴ(见下图)

▲诊断性刮宫在月经周期第５天进行，仍能见到呈分泌反应的内膜。31

治疗１、孕激素：自下次月经前10~14天开始，口服安宫黄体酮10

mgqd

×10天。或肌注黄体酮针。２、ＨＣＧ：用法同前。32病例33蔡XX女性46岁初诊：2001.2.16主诉：阴道出血40余天。现病史：患者近2年来月经紊乱，周期不规则，经期10余天，量多则如崩，或少则淋沥，有时延续至下次月经来潮。2000年10月因出血过多，半月未止行诊断性刮宫，病理报告为“单纯性内膜增生”，诊断为“功血”给予妇康片治疗3个月，治疗期间，月经规则。末次月经1月4日，量先多后少，色淡红，质清稀。伴头晕乏力，耳鸣腰酸，寐不安。345

经带胎产史：月经14天，量中，色红。34孕3产1流产2（3－0－2－1）体检：形体消瘦，面色苍白，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。要求回答：1、诊断：中医病名+证型2、西医诊断3、证候分析4、治法5、方药35诊断：中医－崩漏（肾气虚证）

西医－“功血”证候分析：患者为七七之年，肾气渐衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，则或崩或漏，日久气血亏损，不能上荣则头晕乏力耳鸣，寐不安；肾虚则腰酸。舌淡黯，苔薄