外科颅内肿瘤与脑血管病

第1节概

述神经外科最常见疾病之一；于脑及其 组织；年半数为：7～10/10万；；以20～50岁常见。病

因机高压电染发颅脑外伤饮食电离辐射临床表现颅内压增高症状：引起，晨起头痛，

、

，外展神经麻痹等；局灶症状体征：可反映病变部位，如视力、

，病程：偏瘫和失语，吞咽发呛、走路不稳，局灶性或继发全面发作癫痫；＜良性肿瘤。术前评价(preoperative

evaluation)综合评价：肿瘤生物学特目 的：完整、、职业、神经功能缺损、影像检查、人对病情的理解等；化、合理的治疗方案。需要判断：①排除炎症、变性或脑血管等其它病变；②肿瘤部位和周围结构关系；③肿瘤性质及其生物学特性。X线平片头颅CT头颅MRIPET定向活检间接征象肿瘤部位、大小、数目、等和脑组织改变早期 、肿瘤代谢组织学神经导航活检组织学内科治疗免疫治疗化学治疗治疗放射治疗外科手术治

疗内科治疗降低颅内压抗癫痫治疗外科治疗：主要治疗切除肿瘤，降低颅内压，解除对脑神经的

。是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法。现代显微外科、电子计算机导航及微创技术的应用，使手术更加精细，疗效提高。术中MRI微创神经外科(Minimally

Invasive

Neurosurgery)（以最小的损伤取得最佳的疗效）放射治疗常规放射治疗瘤内放射治疗定向放疗高度敏感：生殖细胞瘤、淋巴瘤；中度敏感：髓母细胞瘤、室管膜瘤生长激素垂体腺瘤胶质母细胞瘤等；低度敏感：星形细胞瘤、颅咽管瘤脊索瘤、少突胶质细胞瘤其他类型垂体腺瘤。与放射治疗同步或先后续贯进行；以亚硝基脲类为主新型化疗药物：替莫唑胺（Temozolomide）；生殖细胞瘤、淋巴瘤敏感化学药物治疗第2节常见颅内肿瘤胶质瘤40%～50%脑膜瘤20%垂体瘤10%听神经瘤10%其它10%星形细胞瘤：WHO

I级WHO

Ⅱ级恶性星形细胞瘤:WHO

Ⅲ级WHO

IV级胶质瘤星形细胞来源少突胶质细胞来源低级别少突胶质细胞瘤

高级别少突胶质细胞瘤：间变性少突胶质细胞瘤（WHOⅢ级）低级别星形细胞瘤好发年轻成人，首发症状：癫痫；

MRI：T1像低信号、无明显强化灶，

T2像稍高信号，瘤周水肿不明显；争取手术全切除，功能区的难以全切；放疗可延缓病变进展，可以延迟放疗；平均生存期5年，儿童患者预后较好。毛细胞型星形细胞瘤（WHO

I级，良性）纤维型星形细胞瘤等（WHOII级，低度恶性）最常见的胶质瘤，多位于大脑半球，好发于中老年；MRI：肿瘤浸润生长，不均匀强化，瘤周水肿明显；首选手术切除，可延长生存期、改善神经功能；术后行放疗、化疗综合治疗，可延长生存期；预后：平均生存期1～3年。恶性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级）

胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）（anaplastic

astrocytoma）

（glioblastoma）少突胶质细胞来源的肿瘤影像学与星形细胞瘤类似，但可见明显钙化；伴和治疗原则上与星形细胞瘤基本相同；1p/19q杂合性缺失的对放、化疗敏感；预后：

平均生存期比星形细胞瘤患者长。少突胶质细胞瘤(oligodentrocytoma,WHOⅡ级）间变性少突胶质细胞瘤（anaplastic

oligodentrocytoma,WHOⅢ级）好发大脑凸面、颅底；、进行性偏瘫；脑神经功能

；女性多发；脑膜瘤（meningioma）额叶脑膜瘤边界清楚·

均匀强化·

瘤周水肿·

脑膜尾征争取手术全切，颅底脑膜瘤常难以全切除；型性脑膜瘤和恶性脑膜瘤术后需行放射治疗。临床特点影像学特点MRIT2像 颅底脑膜瘤治

疗内 紊乱症状；视力、视野症状；头痛、颅内高压症状；海绵窦侵袭症状；垂体瘤（pituitary

adenoma）垂体瘤伴卒中·

增强扫描强化经单鼻孔、蝶窦入路；开颅经额或翼点入路。影像学表现临床表现

手术治疗药物治疗放射治疗泌乳素腺瘤：溴隐亭；生长激素腺瘤：奥曲肽；内 药物替代治疗。手术后放疗；为辅助

。高龄、微小肿瘤、无明显神经症状：可密切观察；手术治疗：力争全切并保留面神经功能；枕下乙状窦 路最常用；术中面神经监测；不适合手术者：

定向放射治疗。CT:内听道扩大;MRI：内听道卵圆形强化肿瘤影像学特点听神经瘤（acoustic

neuroma）临床表现耳鸣、 丧失；面部麻木、面瘫；声嘶、吞咽

；小脑症状、脑积水锥体束征。大肿瘤小治疗于肺、乳腺和胃的

；脑转移瘤(metastatic

tumor)MRI：脑内多发转移瘤临床特点晚期、 液途径转移；可单发或多发；可为首发症状；80%位于大脑中动脉分布区；颅内压增高、神经功能

。影像学表现手术治疗伴颅内压增高单发病灶可手术切除；或切除多发转移灶中引起颅内压增高的较大病灶；放射治疗多发转移灶可采用全脑放疗；定向放射治疗；常见于儿童颅内高压症状；内 功能

；视力、视野

；颅咽管瘤(craniopharyngioma)肾上腺皮质激素；抗尿崩症治疗。影像学表现临床表现

围手术期治疗手术治疗经翼点入路；其他手术入路。放射治疗术后可抑制肿瘤生长；瘤内同位素内放疗。CT示肿瘤钙化MRI增强扫描Parinaud综合征；脑积水、颅内压增高；锥体束征、共济失调；性早熟等；生殖细胞肿瘤（germ

cell

tumors）MRI：松果体区均匀强化肿瘤明确病理

；降低颅压、解除

；良性肿瘤争取全切。影像学表现临床表现

手术治疗放射治疗放射治疗敏感；经放疗肿瘤可完全全脑和脊髓照射预防播散。颅内

血管性疾病第一节

自发性蛛网膜下隙定义引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。临

分为自发性和外伤性两类。病因常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占70%。其他原因包括动脉硬化、烟雾病、肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均属少见。临床表现症状脑神经损害偏瘫视力视野颅内杂音、低热等头部CT头部MRI脑血管造影腰椎穿刺治疗一般治疗病因治疗第二节颅内动脉瘤定义颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔的首位病因在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑

。好发于40～60岁中老年人，青少年少见。病因动脉壁

缺陷学说动脉壁后天退变学说

病灶：细菌性心内膜炎、肺部

等，

性栓子脱落，侵蚀脑血管壁头部外伤分类按位置分为颈内动脉系统动脉瘤（占90%）和椎基底动脉动脉瘤（占10%）。按大小分为小型（直径小于0.5

cm）一般型（直径0.6~1.5

cm）大型（直径1.6~2.5cm）巨大型（直径大于2.5cm）常见颅内动脉瘤临床表现症状动脉瘤破裂局灶症状Hunt-Hess五级分类法一级：无症状或轻微头痛和颈强二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，五其他神经症状三级：轻度意识

，躁动不安和轻度脑症状四级：半五级：深、偏瘫，早期去脑强直和自主神经、去脑强直，濒危状态DSACTAMRA治疗手术时机围手术期治疗手术方法第三节

颅内血管畸形属性中枢神经系统血管发育异常分型动静脉畸形海绵状血管畸形（瘤）毛细血管扩张症静脉畸形硬脑膜动静瘘临床表现头痛神经功能缺损儿童大脑大静脉畸形也称大脑大静脉瘤，可导致心衰和脑积水。头部CT头部MRIDSA治疗（ＡＶＭ为例）手术切除伽玛刀或X-刀介入神经放射（血管内）治疗第四节脑底异常血

症（烟雾病，Moyamoya病）定义因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名。病因尚不清楚可继发于钩螺旋体脑动脉炎、脑动脉硬化、脑动脉炎，及放射治疗后。可能由脑动脉

发育不良，或由反应性炎症所致。临床表现脑缺血脑DSACTMRI、MRA治疗术、病因治疗血管扩张剂血肿清除术、侧脑室额角穿刺脑室腹腔分流术颞浅动脉-大脑中动脉吻合术颞肌（或颞浅动脉）-骨膜-脑膜贴敷术颈上交感神经节切除及颈动脉周围交感神经剥离术第五节颈动脉海绵窦瘘病因头部外伤硬脑膜动静脉畸形海绵窦动脉瘤破裂临床表现颅内杂音突眼眼球搏动眼球运动三叉神经损伤眼底改变DSA治疗介入神经放射外科颈内动脉结扎和孤立手术第六节脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中外科治疗颈动脉内膜切除术介入神经外科技术颅外-颅内动脉吻合术去大骨瓣减压术脑室外

术可逆性卒中完全性卒中性卒中概述多发于50岁以上高血压动脉硬化男多于女病因：粟粒状微动脉瘤破裂部位：多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部