冠状动脉瘘的诊断与治疗

精品文档精品文档..冠状动脉瘘的诊断与治疗存在异常通道，多瘘入右心系统,有的有多个瘘口形成,但以单瘘口最常见。患病率占先天性心脏的0.27%-0.40%，选择性冠状动脉造影的0.2%-0.6%。冠状动脉瘘的解剖根底thebesion不退化便形成冠状动脉瘘。冠状动脉瘘的自然闭合极为少见。,约为50~5535%,约20%5%，冠状动脉瘘也可以是多起源的。冠状动脉瘘的41%引流入右室,26%引流入右房,17%引流入肺动脉,3%引流入左室,1%引190%以上的病例存在有左至右分流。有的有多个瘘口形成,但以单瘘口最常见，一般直径在增粗，迂曲，甚至呈瘤样扩张。冠状动脉瘘分型目前冠状动脉瘘分型有以下几种：〔一〕根据血液流动力学可分为两大类，即动静脉瘘〔与右心系统交通〕和体循环内瘘〔与左心系统交通〕。心腔瘘〔与左右心房、心室交通〔三〕按Sakarllbara瘘口引流的位置分型,I型引流入右心房,Ⅱ型引流入右心室,Ⅲ型引流入肺动脉,Ⅳ型引流入左心房,Ⅴ型引流入左心室.Wearn,IⅡ型为动脉窦状隙型,指冠状动脉与心肌的窦状隙网相交通;Ⅲ型为动脉毛细血管型,指冠状通过Thebesius.目前冠状动脉瘘分型还未能统一,临床大多数据引流的位置来划分。冠状动脉瘘的临床表现,,有临床病症也多不典型。注入腔室压力低,,长时间的冠状动脉血液分流冠状动脉血流不经过心肌毛细血管而直接进入心脏,使远端冠状动脉血流量锐减，可引起“窃血现象〞,重者可产生心肌缺血的病症或心电图改变。②加重循环系统工作负荷,由于瘘道造成分流(多数为左向右),因而可增加左、右心负荷导致心腔扩大和心肌肥厚,瘘口在右心分流大时尚可引起肺动脉高压。③瘘支引起近端冠状动脉血流增加,,常见的病症有疲倦、心悸、气短,少数患者表现为夜间有阵发性呼吸困难.心前区不适或心绞痛,劳累后那么更为明显也可见先天性左冠状动脉瘘入肺动脉致大咯血冠状动脉瘘体征主要是心脏杂音。冠状动脉瘘患者有相当一局部没有心脏杂音，但有杂音那么可提供很重要的诊断线索压力及瘘口的大小有关。约70%且杂音的部位、性质有助于,,杂音在胸骨左缘4～5性质为舒张期为主的连续;,2;4～5肋间,,增强极个别周围;,杂音在胸骨左缘第二肋间听到。冠状动脉瘘的辅助诊断心电图,X,正常的,,,X瘘入肺动脉，可见不同程度的肺血增多，肺动脉段凸出及受血心腔增大，瘘入左心腔者,那么肺血流量正常,左室增大。如冠状动脉明现迂曲扩张或形成动脉瘤，那么心脏边缘可显示局限性不规那么或半圆形阴影。二维超声心动图可显示冠状动脉瘘的近端扩张,以及冠状动脉各引流心腔内的血流性质和窦。有时即便冠状动脉瘘的分流量很小,彩色多普勒超声在恰当的轴位上也可能探及到微小,推算出冠状动脉瘘道的压力阶差,分析其血流动力学改变。侯传举等认为冠状动脉瘘的彩色多普勒超声心动图图像特征及规律性明显，对冠状动脉瘘有特异性诊断价值。但有人持不同意见：超声心动图对于诊断大量分流瘘入右心室、冠状动脉迂曲扩张或形成动脉瘤者有一定意义,但对分流量较小的冠状动脉瘘难以确定，对异常血流束有时征象不典型因此阴性并不能排除本病的存在。冠状动脉造影：对于有疑心的病例或合并较复杂畸形者，一般均应进一步行心血管造影,从而对本病作出准确的诊断，因此冠状动脉造影是诊断冠状动脉窦瘘的金指标。逆行升主动脉或选择性冠状动脉造影是确定诊断的最正确手段动脉造影不仅能清楚显示冠状动脉形态、大小、走向以及其引流的部位,而且可发现合并畸,特别是DSA,,分流量小者应作选择性冠状动脉造影。选择性冠状动脉造影还可用来指导手术路径。ＣＴ，核磁共振：ＣＴ、核磁共振对诊断有一定价值,且无创伤,可观察冠状动脉近段管腔的形态及一些较大冠状动脉瘘,但没有确诊价值,且价格较贵。心脏ＥＣＴ作为一种相对无创检查,近年来渐被人们所重视,并已证明在冠状动脉瘘的诊断中有一定作用。心导管检查：虽然在了解肺动脉压力、肺循环阻力、右心输出量及分流量大小等方面,具有不可替代的作用,但单就冠状动脉瘘的诊断而言,那么几乎没有什么意义。手术探查：根据冠状动脉扩张、震颤的部位,偶尔甚至在直视下看到心腔或血管腔内瘘道开口而进一步证实术前的诊断,但应当切记的是,作为一种治疗手段,手术探查绝不允许常规用作为明确冠状动脉瘘诊断而采取的方法。20岁以下的冠状动脉瘘患者有10%～15%,2055%～77%[24,25]。②心血管腔扩大明显。主要为瘘,发生率高达70%～100%。③合并症或并发症Liberthson分析174,>20岁者55%,35%<20岁者91%Urrutia56例,<20,25岁以上者均出现不同程度的病症。⑤合并其它心脏畸形病症出现率高Liberthson报道为87%。二、冠状动脉瘘的诊断。冠状动脉瘘病变的进展大多数较缓慢，病症出现较晚，较轻，不少患者直到成年体检或出现明显病症时才发现，既往因检查手段限制,临床上容易误诊或漏诊，近年来发现本病的时机明显增加。三．冠状动脉瘘的治疗现状目前冠状动脉瘘的治疗方法主要有导管经皮介入性栓堵术和外科手术2种。其目的主要是闭合瘘口,阻断冠状动脉与心腔间的分流。治疗原那么是关闭瘘道而不损伤正常的冠状循环。（一）导管经皮介入性栓堵术;,行冠状动脉瘘弹簧圈,,术后1ｄ（二）外科手术以下冠状动脉瘘病人需手术治疗:①冠状动脉瘘粗大而不适于经导管堵塞者;②多发性冠状动脉瘘开口者;③冠状动脉瘘扩张明显或伴有大的血管瘤。外科手术时需要考虑是否体外循环，分为非体外循环手术和体外循环手术两大类。对下受累冠状动脉改变严重甚至呈瘤样扩张合并需一并纠正的其他心内畸形,可以在心肌外表对冠状动脉瘘支直接结扎或在冠状动脉下直接缝合封闭瘘口,不过术中最好仍应作好体外循环准备。,均应手术尽早手术以防止晚期病症及并发症的发生Jaffe认为无,有自行闭合的可能可不予手术。,其理由主要是病症的有无除了受分流量大小,,(并形成Esenmenger,才应视为手术禁忌。2冠状动脉下切线缝合术，易损伤冠状动脉。3,另一种为切开心腔修补瘘,瘘出口较大或多个出口或成网状出口多适用补片修补4.主动脉—冠状动脉旁路:假设动脉瘘难以缝合关闭,可于瘘近、远端结扎缝合用大隐静脉主动脉———瘘远端冠状动,.前两种手术不需要体外循环，3种方法不仅手术效