国内外卒中急救现状及进展

国内外卒中急救现状及进展中国脑卒中疾病负担2010、2013年卫健委数据：国民首位死亡原因。美国降为5th死因。欧美发达国家卒中发病率下降。而我国30年来卒中发病率持续增长，近10年呈爆发式增长，每年卒中新发病例约250万，死亡约150万，2016年患病人数1242万呈年轻化趋势，45岁以下患者占17%患者中40-64岁中年人占近50%，成为劳动力杀手20102015202520302020心脑血管病事件520辆救护车救治少救治慢卒中救治现状缺体系我国卒中救治现状AIS溶栓治疗率低%，很多患者没能获益；

GWTG-2h来院

溶栓率85%院前、院内延误，患者错过了时间窗没有形成患者、院前、院内协同高效急救体系救治慢院内延误：DTNXX国家城市我国院前延误普遍而严重作者发表患者来源时间AIS患者数院前延误中位时间院前延误≥3h院前延误≥6hYilongWangStroke2011ChineseNationalStrokeRegistry

CNSR132医院2007-20081470226h(7.5-68)78%HaiqiangJinStroke2012中国卒中诊疗质量评价研究ChinaQUEST37市62医院2006610215h(2.8-51)75%63%BinJiangSciRep2016上海长沙成都30万人口的社区卒中登记20085444h(1.5-14)51%YanfenZhouMolNeurobiol2017湖北省13城市66家医院横断面研究2014-2015183569%55%赵博中国全科医学2015北京四家三甲医院20144724.4h(0.3-138)57%47%院前延误原因不能早期识别症状未及时就医，观察等待未使用EMS路途遥远、交通拥堵看社区而非急诊，二次转运耽误时间患者卒中认知不足XXXXXX三市社区卒中登记研究仅16.9%患者知道发病症状是卒中引起的仅18.8%患者使用EMSSciRep.2016;6:29795公众卒中认知不足XX城区居民人口抽样调查1100人仅15.6%知晓全部5个卒中症状仅17.6%会为全部5个症状呼叫120JStrokeCerebrovascDis.2014美国公众卒中认知情况突发麻木无力，尤其一侧突发言语障碍突发视觉问题突发行走困难头晕平衡障碍突发无已知原因的严重头痛有人卒中会立即呼叫91193.7(92.9–94.4)92.8(91.9–93.6)82.8(81.5–84.1)90.0(89.0–91.0)76.0(74.6–77.4)95.3(94.5–96.1)

卒中知晓率66%被调查者知晓全部5个症状，并在怀疑有人卒中时会立即拨打911EMS使用不足启动急救系统使用EMS与下列独立相关：更早到达急诊（OTD≤3h更多）更快的急诊评估（更多door-to-imaging≤25m）更快速的治疗（更多DTN≤60m）更高的溶栓率需要持续努力以确保卒中时患者或他人启动911系统加强公众卒中健康宣教《脑卒中院前急救专家共识》、欧美指南均强烈推荐，对公众进行卒中知识健康教育，内容：卒中早期症状、危险因素----高效的卒中急救链始于对发病的早期识别知晓再灌注治疗的重要性和时间紧迫性----不要耽搁迟疑发生疑似卒中立即拨打急救电话----急救系统是最高效最安全的转运途径完善卒中急救体系，缩短OTT

发病

FMC急诊

再灌注

缩短发病~EMS健康宣教：公众认识卒中

、及早就医的重要性、呼叫120缩短急救FMC~再灌注光靠改进院内流程远远不够，也不易有效，将整个医疗体系作为一个整体，要依靠院前院内紧密衔接卒中中心建设DTN、DTP体系建设发挥院前急救在CVD救治中作用各个国家都强调EMSS在最佳卒中医疗系统中的决定性作用从调度员到急救人员如何反应和处置对卒中患者预后至关重要调度及早识别潜在的患者、优先派车EMS快速反应现场正确评估，

规范救治合理分流转运，送到有卒中救治能力医院预先通知、信息传递《脑卒中院前急救专家共识》发布呼叫受理根据患方呼救信息和症状描述，急救调度应快速识别潜在的卒中患者突发的单侧无力麻木、言语障碍、视觉问题、平衡协调问题、剧烈头痛、意识改变各研究报告中，EMS调度正确判断卒中的比例：30-80%，美国911约识别出1/3推荐EMS调度使用标准化工具迅速识别疑似卒中患者，以提高判断准确性，如CPSS呼叫受理根据患方呼救信息和症状描述，急救调度应快速识别潜在的卒中患者突发的单侧无力麻木、言语障碍、视觉问题、行走平衡协调问题、剧烈头痛、意识改变各研究报告中，EMS调度正确判断卒中的比例：30-80%，美国911约识别出1/3，瑞典调度怀疑卒中的PPP51%推荐急救调度使用标准化工具迅速识别疑似卒中患者，可以提高判断准确性，如美国的CPSS

辛辛那提院前卒中评分（CPSS）评估项目正常异常面部（示齿或微笑）两侧面部运动对称一侧口角歪斜或下垂上肢（闭目双上肢伸出10s）两上肢运动一致或无下垂一侧上肢无力或下垂言

语用词正确，发音清晰用词错误，发音含糊或言语不能

任何一项异常强烈提示卒中德国优先派车优先、就近派出符合脑血管病急救要求的救护车医师有资质，接受过心脑血管急症规范处置的培训急救装备符合救护车配置标准，充足完好医疗装备：应有血糖仪、心电图、心电监护仪、除颤仪、复苏器材、氧气、药品通讯装备：GPS定位、车载信息传输系统、无线集群对讲机、车载电话、手机电话指导自救：指导患者或呼救者在急救人员到达前正确实施自救优先派遣：一旦怀疑卒中时瑞典一项纳入942患者的随机临床试验，优先派遣使溶栓率从10%提高到24%，缩短到院时间，且没有负面地影响其他医疗急救（Stroke

2012）快速反应与目标时间应根据当地的人口地理情况、急救医疗资源的布局和可及性设定尽可能快速的卒中反应目标时间派车时间（EMS接听呼叫电话-派出急救车组）＜2分钟；出车时间（急救车组接令-出发）＜2m；平均EMS反应时间（EMS接听电话-救护车到达现场）尽可能＜20m

平均现场时间（转运之前在现场诊治患者，不包含解救、搬抬转运过程）尽可能＜15m

无法达到上述标准的地区，应多渠道加大对EMSS建设的投入，优化急救流程管理，以加快EMS反应，尽可能减少卒中患者院前延误快速反应与目标时间AHA指南中评价EMS卒中急救质量的参数：卒中患者尽可能在最短时间内被派遣、能获得最高级别的照料;收到呼叫-派遣急救小组＜90s;出动时间（急救车组收到通知-出发）＜1min;EMSS反应时间＜8min（收到呼叫-救护车到达现场）;现场时间＜15min（除非发生情有可原的情况如解救困难）;行程时间与外伤或AMI相同美国疑似卒中患者的院前急救反应时间：2013年院前处置的疑似卒中患者18.4万78%<164%<1572%<8卒中的现场识别高效的卒中管理越来越依赖院前正确识别，有利于加快反应、恰当的现场处置、正确转运分流、缩短早期再灌注时间；国外开发了多个院前卒中评估工具，证实可以有效帮助EMS人员提高卒中识别效率。如美国院前使用LAPSS、CPSS；欧洲常用FAST需改良以便适用于我国院前急救，如LAPSS去掉年龄>45的筛检项，以免漏诊年轻卒中患者。

洛杉矶院前卒中筛检表（LAPSS）1.年龄大于45岁

是[]不详[]否[]2.无癫痫发作史

是[]不详[]否[]3.症状持续时间小于24小时

是[]不详[]否[]4.病人无卧床或乘轮椅限制

是[]不详[]否[]5.血糖在60～400mg/dl之间

是[]否[]6.据以下检查，病人仅有单侧（而非双侧）力弱：

是[]否[]

正常

右侧

左侧

面部表情（示齿）[][]低垂[]低垂

握拳[][]力弱[]力弱[]不能[]不能

上肢力量[][]摇摆[]摇摆[]坠落[]坠落7.项目1-6全部为是或不详，则符合LAPSS筛检标准去掉Neurology2014Comparisonofstrokerecognitionandstrokeseverityscoresforstrokedetectioninasinglecohort（JNeurolNeurosurgPsychiatry2015）一家急诊室怀疑CNS疾病的690例患者，从病历记录提取各量表数据。单一群体，避免不同研究群体的异质性导致难于比较各量表的诊断准确性CPSS、FAST敏感性好LAPSS，MASS，MedPACS复杂，特异性较高漏诊年轻、癫痫患者ROSIER复杂严重性评分可用于识别卒中，效能与CPSS，FAST相似卒中严重性评分随着LVO血管内治疗的发展，识别LVO越来越重要，因关系到转送决策：是否直接送至较远的能提供血管内治疗的高级中心可识别卒中，同时评估卒中严重性、预测LVO，推荐院前使用，未证实优劣LAMS：≥4分预测LVO的敏感性81%，特异性89%，准确性85%CSTAT（CincinnatiStrokeTriageAssessmentTool）RACEFAST-ED：≥4分预测LVO的敏感性60%，特异性89%G-FAST

G-FAST（gazefacearmspeechtest）评估项目正常异常面部（示齿或微笑）两侧面部运动对称一侧口角歪斜或下垂上肢（闭目双上肢伸出10s）两上肢运动一致或无下垂一侧上肢无力或下垂言

语用词正确，发音清晰用词错误，发音含糊或言语不能眼球凝视眼球可向双侧正常运动眼球偏向一侧项目评分定义分数面瘫无=0

有=1

握力正常=0

握力弱=1

无握力=2

上肢瘫痪无=0

摇摆下落=1

快速坠落=2

洛杉矶运动评分（LAMS）

脑卒中现场评估分诊量表

FAST-ED项目FAST-ED评分NIHSS评分面瘫

正常或轻微面瘫00-1部分或完全面瘫12-3上肢无力

无落下00有落下,或抗部分重力11-2不能抗重力,或无活动23-4语言改变

无语言改变00轻-中度11严重,完全性失语,无声22-3眼球斜视

无00部分11强迫斜视22失认/忽视

无00不能感知双侧同时的1种感觉刺激11不能识别自己的手或仅能感知一侧肢体22院前规范救治依据最新的指南确定发病时间ABC评估、支持、管理监测心电、血压、血氧饱和度、做心电图低氧者吸氧使SpO2≥94%常规测血糖，纠正低血糖建立静脉通道（大孔径）处理并发症：抽搐、颅压高、心脏并发症可能的情况下，途中采集患者血样途中再灌注治疗宣教，使患者预知情院前规范救治院前启动再灌注流程任何一项措施都不应该延误患者的转运！可在转运途中完成合理转运总原则：就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿卒中患者应在最短时间内转运至最近的卒中中心、或可开展静脉溶栓和/或血管内治疗的医院确定区域内卒中中心资质，在EMS备案：卒中地图可能是LVO患者，且在溶栓时间窗内：如转运不因路程延误妨碍静脉溶栓，直接转运至具有血管内治疗资质的CSC。否则，就近转运至有卒中救治能力的医院AHA2018：当区域内有数家能够溶栓的医院时，绕过最近的直接送到更高卒中救治水平的医院，患者能否获益仍不确定，有待进一步研究静脉溶栓每延误15m预后良好的可能性下降血管内治疗的时间延误也会影响预后尚不清楚舍近（静脉溶栓）求远（机械取栓）增加多少时间延误是可合理的根据患者病情、区域内卒中急救医疗资源情况、转运时间合理分诊；制定区域转运方案区域化急救转诊模式充分整合利用区域医疗资源有些患者溶栓后需转院以获取高级别治疗，因需要转院而延迟开始溶栓会减少患者获益对无条件开展血管内治疗的医院，采用“drip-ship”模式：边溶边转院间：预先确立院间转运流程规范，确保需要的患者得到及时转院院前：制定完善的转运方案，确保转运安全严格控制血压评估、应对：出血、临床恶化、可引起气道梗阻的血管源性水肿院前院内衔接：预先通知医院使医院提前启动卒中预案流程，动员各种资源，做好接诊准备通知内容：患者信息、发病时间、卒中评估结果、可能的溶栓禁忌、预计到达时间；并确认接收途径：医院设专线电话，在120调度系统备案，保证24h呼叫畅通，并有专人负责接听；一键启动院内卒中相关人员车载信息远程传输系统

-院前院内信息互联平台：传输院前电子病历APP微信群院前院内衔接：预先通知医院预先通知+院内优化措施：显著缩短来院-影像、DTN、OTN、提高溶栓率院前院内衔接：患者交接建立患者交接制度、流程：及时接诊：“greet”迎接、迎候交接内容：患者病情、院前各项检查（生命体征、GLU、ECG、抽血标本）、诊疗情况填写双联患者交接单（一联提交接收医院，一联粘贴于院前急救病案），接诊医护签字确认直达CT室院前院内衔接：信息共享与反馈院前信息远程传输给院内院内信息及时反馈给院前内容：院内诊断、治疗方式、预后提高院前识别卒中准确性利于院前质量持续改进信息双向反馈，利于更好合作建立卒中区域协同急救体系构建急救网络体系政府主导区域协同

区域卒中中心建设和认证分级诊疗双向转诊卒中中心建设流程优化再造，提高诊疗效率院前院内协同院前院内信息互通共建流程、合作协议联合质控、例会制度院前急救体系建设急救站建设加强培训、质控院前启动再灌注流程质量控制持续改进强化人员培训建立数据库质控指标各项急救反应时间院前卒中评分、发病时间记录的比例；预先通知接诊医院的比例送至最近的有卒中救治能力医院的比例质量控制持续改进到达现场-送达医院平均数（分）赫尔辛基模式：院前院内紧密衔接的典范HelsinkiUniversityCentralHospitalneurologicemergencyroom（ER）通过院前院内衔接+急诊流程重组优化，显著缩短DTN单中心，前瞻性卒中溶栓登记研究1998~2011，1860例AIS，采取12项措施，DTN中位数105m→20m，94%DTN<60m结论：Thekeytosuccessinreducingthedelaysistodoonlythebasicwhilethepatienthasarrived，andtodoasmuchaspossiblebefore，duringtransport.MeretojaA，etal.Neurology.2012;79:306–31320min105min60minTarget:Stroke美国国家卒中质量改进项目始于2010年减少院内延误，改善卒中救治目标：阶段I至少50%

DTN≤60m阶段II75%DTN≤60m

50%DTN≤45m

EMS预先通知医院快速分诊流程、通知卒中团队单个电话或呼机呼叫整个团队卒中工具包（临床决策支持、医嘱套餐、指南、流程、路径）计时器/时钟随处可见直接转运至CT/MRI床快速获取和判读影像快速实验室检查快速获取、预混tPA在急诊/影像室开始tPA治疗多学科团队合作、串联改并联数据、质控指标快速全员反馈急救链所有成员提倡12条最佳医疗实践策略TargetStrokePhaseI功绩卓著DNT≤60m达标率平均DNT院内全因死亡率200920132009201320092013FonarowGC，etal.JAMA.2014;311（16）:1632-1640.至2013年第三季度，Target:Stroke-I实现了最初目标，DNT≤60m达标率从2009年29.6%上升到53.3%，平均DNT缩短至59mTarget:Stroke-I启动后，tPA使用人数增加18，238例，多挽救977例生命，使5，883人免于长期残疾TargetStrokeIISurvey2014-2015平均DNT缩短至56m，DNT≤60m达标率59.3%，DNT≤45m达30.4%视频未来的发展方向---院前卒中诊断与治疗将各种诊断治疗措施应用到院前的趋势不断增加，因为此时拯救缺血脑组织的可能性最大。多项研究已经或尚在行中。诊断方面：经颅超声：便携TCD在院前诊断MCA可行新成像技术

:检测颅内出血，无创、简便易行血浆生物标记物：早期鉴别出血或缺血性卒中，但敏感性和特异性不高。找出具有高诊断准确性者将是一项重要突破。治疗方面：神经保护治疗：在动物实验中证实有效的脑保护剂在临床试验中均未显示益处，一个重要原因是使用时间延迟，而尽早应用才更有可能起到神经保护作用。因此在院前阶段重新检验那些最有希望的神经保护剂是合理的卒中院前控制血压的研究卒中院前严格控制血糖的研究移动卒中单元为使更多卒中患者更早的得到最高水准的治疗，卒中的急救管理需要重新组织，一种途径是直接在现场提供诊治，以实质性地减少延误。MobileStrokeUnits