抗菌药物的临床合理运用培训2(20141.3.6)课件

PowerPointTemplate抗菌药物的临床合理应用

培训（2）

主要内容抗菌药物临床应用相关政策、法规1我院抗菌药物临床应用存在的问题2抗菌药物的临床合理应用332004年卫生部：

《抗菌药物临床应用指导原则》2008卫生部办公厅：卫办医政发[2008]48号]《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》2009年卫生部：卫办医政发〔2009〕38号

《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》抗菌药物临床应用相关政策、法规42011年(卫办医政发〔2011〕56

号)

全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年（卫办医政发﹝2012﹞32号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012卫生部令第84号

《抗菌药物临床应用管理办法》(2012年8月1日起施行)2013（卫办医政发﹝2013﹞37号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知我院抗菌药物相关管理规定曲靖市第一人民医院2012年抗菌药物临床应用专项整治实施方案曲靖市第一人民医院特殊使用抗菌药物的管理规定曲靖市第一人民医院抗菌药物动态监测及超常预警制度曲靖市第一人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度

2013（卫办医政发﹝2013﹞37号）

关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知

各省级卫生行政部门（卫生计生委）和医疗机构要在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到监督医疗机构落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。抗菌药物管理的硬性指标三级综合医院抗菌药物品种不超过50种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。抗菌药物管理的硬性指标住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。抗菌药物使用中存在的问题治疗性使用适应症不适宜遴选的药品不适宜用法用量不适宜无指征频繁更换药物病原学送检不适宜联合用药不适宜围手术期抗菌药物预防用药存在的问题用药选择用药时机疗程用法用量切口判断不准确。起点过高：如I类切口选择头孢三代或选择限制性抗菌药物。遴选的药品不适宜。如拉氧头孢。大于术前2小时给药，目前这问题已经有较大改观；术前给药时间小于0.5h；术前用半衰期短的抗菌药物，手术超3小时未追加I类切口控制较好。II类切口预防用药时间超过48小时。给药频次不正确；给药剂量过大。一、抗菌药物应用的指征及围手术期抗菌药物的合理使用1

治疗性用药指征

(1)根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者(2)经病原检查确诊为细菌性感染者(3)由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染

以下情况可认为治疗用药有适应症病历（门诊处方）中有明确的感染诊断，且感染诊断与治疗用药之间有明确的时间关系。（如肺部感染、胆道感染等）病历（门诊处方）中有待查或待诊诊断，且将感染作为主要拟诊诊断。如：腹痛、腹泻原因待查（沙门氏菌感染可能）病程记录中有明确的对患者的感染症状进行记录，并以此为原因进行治疗用药的。如：患者诉咳嗽咳黄色黏痰，听诊肺部可闻及啰音，昨查血常规示：白细胞15*109/L,Neu87.5%,考虑为肺部感染，今加用头孢呋辛1.5gq8h治疗。预防性用药指征-2外科领域：

手术类型～抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法

级别切口分类标准用药原则Ⅰ类(清洁切口)

手术未进入炎症区、未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。提倡不进行预防用药!仅在下列情况时：1）手术范围大、出血多、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器：开颅头颅手术、开胸心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术；3）异物植入手术具体范围指：人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换手术；4）感染高危因素。Ⅱ类(清洁-污染切口)

手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野大多数需预防用抗菌药物。Ⅲ类(污染切口)新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。需预防用抗菌药物。Ⅳ类（严重污染-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口。（严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管）已确定临床感染或穿孔，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴

手术类型与抗菌药物是否使用感染高危因素具体范围指：高龄（≧70岁）、多年糖尿病控制不佳、近期使用过较大剂量糖皮质激素或进行过糖皮质激素的长程治疗、近期使用过较大剂量免疫抑制剂或进行过免疫抑制剂的长程治疗、近期行过恶性肿瘤放化疗、严重营养不良或免疫缺陷者等高危人群。

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物）

常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择备注颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松MRSA感染高发机构，可用万古霉素或去甲万古霉素脑脊液分流手术第一、二代头孢菌素MRSA感染高发机构，可用万古霉素或去甲万古霉素颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素无污染、无感染高危因素者无需用药经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素无感染高危因素、小手术无需用药血管内留置支架/其他异物第一、二代头孢菌素单纯诊断性血管介入检查，无需使用抗菌药物周围血管外科手术第一、二代头孢菌素适应症包括使用人工血管、安装永久性心脏起搏器、切口涉及腹股沟部位腹外疝手术第一代头孢菌素无感染高危因素者无需用药胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术（食、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松远段回肠手术第二代头孢菌素，可加用甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素人工心脏瓣膜置换术，去除胸骨后引流管后停药泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

给药方法：

1起始：术前0.5～2小时内或麻醉开始时

2剂量：

手术时间较短(<2小时)，术前一次。 手术时间＞3小时或失血量>1500ml，术中给予第2剂。（头孢曲松除外）3途径：

ivgtt，20-30min，起效-开始手术4溶媒：适量4有效覆盖时间：

至手术结束后4h

总的预防用药时间不超过24h，特殊情况可延长至48h

污染手术可依据患者情况酌量延长

短时间(基本上是一次性)用药的优点在于：(1)避免药物不良反应；(2)不产生或少产生耐药菌株；(3)不引起肠道菌群紊乱；(4)减轻患者经济负担，节约资源；(5)减少护理工作量；5转换：手术前已形成感染者-治疗性应用经验用药问题：

“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用品种给药剂量给药频次给药途径用药疗程联合用药三、制定合理、科学的给药方案给药剂量1治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)

如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)

由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。

《临床药理学》PK/PD理论依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数

T>MIC主要参数

AUC/MIC给药途径1

轻症感染～po2重症感染、全身性感染～iv+po(序贯疗法)3尽量避免局部应用抗菌药物，易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后72～96小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

联合用药

仅在下列情况：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

联合用药通常采用2种药物联合

特殊生理状况： 老年人 新生儿、儿童 孕妇和哺乳期妇女特殊病理状况： 肝功能减退 肾功能减退四、抗菌药物的个性化给药原则老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄可用正常治疗量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 常用：β内酰胺类 避免：氨基糖苷类 糖肽类

儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，有文献认为儿童使用甲硝唑应谨慎，宜减量使用。奥硝唑3岁以下不建议使用注射剂。抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应

妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用哺乳期妇女抗菌药物的应用

通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比