慢性心力衰竭诊断及治疗课件

慢性心力衰竭诊断治疗

李明兴某医科大学附属医院心内科前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。国外统计，心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，过去40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性，不同于西方国家的男性高于女性。城市高于农村，北方明显高于南方。基本机制心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。心衰发生发展的各阶段

阶段A为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。心衰发生发展的各阶段阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。心衰发生发展的各阶段阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；二．监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。三．调整生活方式

1．限钠：轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。

2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。

3．营养和饮食：肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。

4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”。四．心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。六．氧气治疗氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)。对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。2．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。3．利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。4．起始和维持：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。病情控制以最小有效剂量长期维持。5．制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。6．对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。二．血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)1．适应证（1)所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。（2)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。应用ACEI的推荐为Ⅱa类，A级。（3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用2.禁忌证和须慎用ACEI的情况（1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。（2)以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]；高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。治疗慢性心衰的ACEI及其剂量

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d赖诺普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bid不良反应1．低血压

2．肾功能恶化:3．高血钾4．咳嗽5．血管性水肿禁忌证（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用剂量1.目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰的剂量应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。

2.琥珀酸美托洛尔200mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次，比索洛尔10mg每日1次，卡维地洛尔25mg每日2次。四．地高辛(Ⅱa类，A级)患者的选择①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。禁忌证和慎用的情况①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)

适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

适应证（1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生（Ⅱa类，C级）。（2)已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B）①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ类,B级)。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa类,B级）。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅱa类,C级)。（3)已有心衰症状的患者(阶段C)ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（Ⅱa类，A级）。