表格式护理文书书写规范课件

河南省医疗机构表格式护理文书书写规范

河南省卫生厅文件

豫卫医〔2011〕106号

河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知

各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构：

依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执行。

二○一一年五月二十七日

河南省医疗机构表格式护理文书书写规范

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、书写（特殊要求笔色除外）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名，护士长修改时用红色笔。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。（入院时间删除）（1）年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录至月，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。（与医疗统一）2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。3、体温在38.5℃以上，采取降温措施30分钟后观察降温效果并记录，体温不降者，只在护理记录单描述，体温单不再显示。之后根据医嘱持续观察体温变化，（30-60分钟观察记录一次），直至降至38.5℃以下后改q4h测。4、新入院患者若体温在37.5℃以下Bid测体温，3天无异常改qd测，若体温在37.5℃（含37.5℃）以上q4h测体温，3天后无异常改qd测。5、手术后、住院期间体温＞37.5℃（含37.5℃）者，体温q4h测量，连续三日体温正常后改qd测。若19：00体温不超过38.5℃，23：00、次日03：00免测（特殊要求除外）。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈，下次体温、脉搏与之相连。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。4、5岁以上（含5岁）加测脉搏、呼吸，7岁以上加测血压，特殊情况遵医嘱。（三）呼吸曲线的绘制1、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（每日一次的呼吸也应与前次上下交错记录）2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划®，连续使用呼吸机患者每日在15:00相应时间栏用®表示1次，相邻的®之间不连线。（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。统计为前日15：00～当日15：00的排大小便次数或量，当日15：00前入院者记录当日大小便。3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压只须记录在护理记录单上，体温单底栏不再填写。7、体重以kg为单位。新入院患者当日凡病情允许均须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。10、体温监测数据的保存体温单上所有生命体征及大小便等记录数据，均应在体温检测记录本中查到，包括新入院、手术后、转入等，体温检测本按要求保留一个月。二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。医嘱执行后应注明时间并签全名，签字规范不能代签。医嘱开出时间、执行时间、签字时间应与实际情况相符。3、长期备用医嘱由医生在临时医嘱栏内重新开具，执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。4、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者或手术中需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍，经医生查对药物无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。手术中非麻醉用药由麻醉医生开具临时医嘱，巡回护士即时签字。5、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。6、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑墨水笔填写“-”表示。三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者多个诊断时写第一诊断或主要诊断。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期，只写时间。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、病情观察及措施栏左顶格书写，及时、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护记录：首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，并描述节律，如窦性心律，律齐；或窦性心律，频发室早呈二联律或房颤等。监护过程中常规q2h观察记录一次或遵医嘱观察记录，没有节律改变或病情变化不再文字描述。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7、出入液量根据医嘱及病情记录：夜班于07：00在护理记录单横向划一蓝线，蓝线之下总结24小时出入液量。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物（包括针剂）、口服的各种食物的含水量和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、压疮患者应记录压疮发生的原因（说明院外或院内发生）、评估面积、分期、采取的措施，根据压疮情况不定期记录转归。9、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间（与医疗保持一致）等，并于抢救结束后6小时内据实补记。10、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。病危（病重）护理记录单.doc四、一般护理记录单1、新入院患者填写表格式“入院患者首次护理记录单”。2、转科患者转入转出科室均须书写护理记录，转入科室延续原护理单进行记录。3、手术患者术前一天和术后按常规书写护理记录。记录次数：预术时（手术医嘱及要求）及术前（术前准备情况）各记录1次；术后记录至生命体征、病情稳定，有引流管者每班记录引流量、性质、颜色等至拔除引流管，每日夜班汇总引流量。4、患者病情发生变化及特殊情况随时记录。特殊用药及实施各种特殊操作按护理常规要求进行记录。5、根据医嘱对病危、病重患者书写病危（病重）护理记录单。6、护理记录单格式为：问题、措施、效果，记录及时准确、客观、真实。

7、抢救患者记录按抢救时间顺序准确记录生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。8、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。书写格式：个位数前加0，如09：00、20：03；夜间24时书写为24：00；超过24时为次日日期，书写如00：01、01：00等。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（急诊手术必须有第5代爬行卡）（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。（手术患者病历中有一张手术患者交接单，包括术