胃积病（胃癌）中医诊疗方案分析、总结、评估报告

胃积病（胃癌）中医诊疗方案分析、总结、评估报告（2013年）一、基本情况胃积病（胃癌）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2013年1月到2013年12月，医院肿瘤科开展了中医优势病种诊疗方案的实施工作。期间接受优势病种诊疗方案治疗的住院患者共有73例，完成62例，平均住院日18.8天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药足浴、穴位贴敷以及中药食疗等。二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成优势病种诊疗方案的62例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率95.6%,中成药（包括中药注射液）使用率98.7%,特色疗法使用率95.4%,辨证施治率100%o其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂59例（95.6%）,辨证选择口服中成药22例（29.1%）,静脉滴注中药注射液49例（79.03%）,贴敷治疗53例（85.5%）,针灸治疗13例（20.9%）,耳穴压豆治疗37例（59.6%）,内科基础治疗62例（100%）,其他疗法18例（29.1%）。（二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（＞75%）,中等（25%〜75%）和差（＜75%）,采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中合治疗比单一的治疗效果好。2、中医中药在胃癌的运用已涉及预防、诊断、治疗、康复等各个方面，研究水平已经到达一定深度。胃癌是一全身性疾病，在疾病的发生、开展过程中，存在着体内各系统的变化。中医理论的核心是整体观念、强调辨证论治、故今后的研究应不仅要加强整体研究，还要加强整体研究与细胞、亚细胞、分子、基因及遗传工程方面关系的研究。加强单独采用中医中药治疗胃癌的研究，包括适宜病种、中医中药的整体、多途径治疗等等，以切实提高有效率。加强食疗的研究。古人谓“药补不如食补”，适当的食疗，尤其是药膳，相信能起到事半功倍的效果。3、由于胃癌的病因复杂，患者的体质因素不同，故在胃癌的发生的预防和干扰上，要提倡三级预防：一级预：基于对胃癌病因学和流行病学调查因素的研究考虑，首先要加强对群众的胃癌科普宣传，纠正不良饮食习惯。应防止进食粗糙的食物，不吃烫食、不过快进食，防止对上消化黏膜的机械损伤；少吃或不吃盐腌食物，不吃霉变食物，减少致癌物的摄入；保持乐观的情绪，不生气进食，不吸烟，使机体免疫及神经系统保持良好的状态。提倡多吃蔬菜、水果，多饮牛奶，经常饮茶，有助于预防胃癌的发生。一级预防对胃癌的预防是至关重要的。二级预防：即提倡“三早”，早期发现、早期诊断、早期治疗。对胃癌高危人群的监控，如慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃溃疡、术后残胃、恶性贫血和HP阳性所致的各种胃病等患者，尤其是胃癌家族史、40岁以上的胃病久治不愈者，定期复查，对这些癌前病变者应用过X线、纤维胃镜黏膜活检进行监测，一经确诊，尽早争取综合治疗，在监控的同时，对上述这些癌前病变进行“不懈治疗，直至痊愈“，中医中药对胃癌癌前病变的研究已经去的良好的进展。三级预防：即要对中、晚期胃癌患者加强综合治疗，提高生存率,对晚期病例要减轻病人的痛苦，提高生活质量。药汤剂、静脉滴注中药注射液、穴位贴敷和内科基础治疗等；依从性中等的治疗方法有：口服中成药、耳穴压豆和其他疗法。依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如健脾益气，养阴生津，疏肝和胃治疗胃积病的疗效比拟肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如穴位贴敷防治化疗引起的恶心呕吐、治疗癌性胸痛疗效可靠；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：L某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有局部符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如拔火罐方法，仅适用于胃积病热毒证，舌苔黄厚腻的患者，且普遍接受率低；2.某些疗法虽然表达了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受；3.国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施。三、疗效评价与分析（一）总体效果评价完成优势病种诊疗方案的62例患者中，病症改善59例（95.6%）,生活质量改善58例（94.2%）,客观指标改善41例（66.4%）；临床好转占病例总数的95.6%。（二）疗效评价1.评价标准(1)总生存期观察中医治疗对患者生存期的影响。评定指标：总生存期(OS)：指患者从入组之日至任何原因的死亡(或失访)之间的时间。(2)病症改善的评价观察中医治疗对患者临床病症，如胃痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性状改变等中医病症的改善情况。评定指标：中医病症根据临床观察分为4级：(0)无病症;(1)轻度；(2)中度；(3)重度。治疗情况根据病症出现的情况记录。评价方法：治疗前后病症总积分情况比拟(治疗前/治疗后)显效：病症消失，或病症积分减少》2/3；有效：病症减轻，积分减少21/3,<2/3；无效：病症无减轻甚或加重，积分减少<1/3。(3)生活质量观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强度、镇痛药物消耗量等。评定指标：体力状况评价：KPS/ECOG评分。体重变化：根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。(4)肿瘤评价(1)无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡(或失访)之间的时间。(2)有效率：瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。2.疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以病症改善、生存质量改善为近期主要评价指标；以患者肿瘤病灶、无进展生存期为客观评价指标。本治疗方案的疗效分析如下：（1）改善病症62例患者主症改善62例（100%）；次症改善53例（85.5%）,未改善13例（20.9%）062例患者改善的主症中，胃痛、腹胀改善58例，恶心、呕吐改善47例，泛酸、食少改善53例，乏力改善55例。62例患者改善的次症中，呃逆、大便性状改变改善24例，自汗盗汗改善19例，心烦失眠改善31例，腹水改善12例，水肿改善21例，出血改善9例。案例：徐某某，男，72岁。主因“胃ca术后9月余”入院,既往高血压病、冠心病病史。患者因腹部不适反复发作9月余，加重伴堵塞感14天入住我院脾胃科，行胃镜病理示胃Ca,转入外科在全麻下行胃Ca根治术，术后行化疗4周期。因患者年事已高，不能耐受化疗引起的恶心、呕吐、乏力等副作用，不能继续进行化疗，遂慕名我院求治中医。入院症见：神志清，精神不振，上腹部隐痛不适，腹胀、乏力，偶有恶心，呕吐少量胃内容物，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，食欲不振，夜眠欠佳，二便调，舌质淡，苔白腻，脉弦涩。入院诊断：中医诊断：胃积（肝胃不和证），西医诊断：1、胃ca术后；2、高血压病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后完善各项辅助检查，给予给予丹参川茸嗪静滴活血化瘀，异甘草酸镁注射液静滴保肝，薄芝糖肽注射液增强机体免疫力。中药治以疏肝和胃。理气化痰为主，方选柴胡疏肝散加减并根据病情变化，给予对症处理。给予中药1周后，患者腹痛、恶心明显减轻，腹胀缓解，食欲较前好转，仍感轻度乏力，舌红苔薄白，脉弦，3周后，病症基本消失，无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等症，精神状态良好。（2）对生存质量评价采用卡氏评分对中医药治疗患者生活质量的改善进行评价。治疗后患者体重增加13例，进食增多47例，疼痛减轻51例，患者体力状况卡氏评分提高，提高30分以上者达13,20分以上者9人，10分及以下者40人。案例：患者侯某某，男，82岁，主因“上腹部隐痛1月余”入院，患者1月余前无明显诱因出现上腹部隐痛，伴泛酸、烧心,时感恶心，偶有呕吐胃内容物，腹胀，咳嗽，咳少量白色粘痰，无恶寒、发热，大便干，小便频。于威海市立医院行胃镜检查示：残胃癌、胃潴留、食管炎（轻度）病理诊断示：（吻合口）腺癌，分化差。腹部B超示：腹腔多切面探查见游离液性暗区，肝前、脾周、下腹部深度分别为：8,6,97o继续观察。胸部CT示：肺气肿、右肺多发纤维灶2.心包增厚3.纵膈、右侧腋窝淋巴结肿大。因患者年老体弱，不宜行手术及化疗，慕名来我院寻求中医药治疗。入院症见：上腹部隐痛不适，右下腹及腰部疼痛，伴泛酸、烧心，时感恶心，偶有呕吐胃内容物，腹胀，咳嗽，咳少量白色粘痰，偶有头昏、心慌，轻度乏力，无头痛及视物旋转，无胸闷、憋气，无胸痛及放射痛，食欲不振，睡眠欠佳，大便干,2-3日1次，小便频，夜间明显，偶有尿痛。患者绝大局部时间卧床，生活不能自理，需要专人护理，卡氏评分40分。给予中药常规口服，治以补肺健脾益气、养阴生津，配合消水方、化瘤方外及耳穴压豆等中医特色疗法，用药10天后疼痛明显缓解，腹胀减轻，下床活动时间延长，生活局部自理。用药3周，复查B超腹水减少，患者腹胀、腹痛及恶心、呕吐病症明显缓解，夜眠安，生活可大局部自理，卡氏评分60分。（3）对客观疗效评价采用RECIST评价标准对肿瘤可测量病灶的肿瘤总负荷治疗前后进行评估。62例病人中9例肿瘤有不同程度缩小，39例患者1月后复查病灶稳定，无明显增大。案例：患者姜某某，男，57岁，主因“上腹部反复隐痛，乏力1周”。患者于因上腹部反复隐痛，于威海市立医院行MRI示：肝内及腹膜后间隙多发占位，转移瘤可能性大。行胃镜检查,诊为胃癌。病理诊断示：（胃窦小弯侧）腺癌，幽门螺杆菌（+）,肿瘤标志物示：ATP4.32ng/dlCA12538.3U/mlCA72-4U/mlo患者肿块较大，且存在肝脏及腹腔转移，无手术指征，来我院寻求中医药治疗。入院症见：上腹部隐痛不适，轻度乏力，无恶心，呕吐，无胸闷心慌，无头晕头痛，无腹胀，无发热，纳差，眠可,大便滤薄，小便调。舌质淡，苔白，脉细。入院后给予中药汤剂常规口服治以养阴生津、化痰散结，配合中药扶正方外敷，治疗2个月后，患者腹痛、纳差等病症明显减轻，饮食、体重增加，体力及精神状态明显改善。复查显示：胃窦癌肿略有缩小，肝脏转移瘤较前有所减少。病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入院时间出院时间12171三、中医药的作用分析（一）胃癌临床治疗难点分析1.如何预防、干预胃癌的发生由于胃癌的病因复杂，患者的体质因素不同，故在胃癌的发生的预防和干扰上，要提倡三级预防一级预防，基于对胃癌病因学和流行病学调查因素的研究考虑，首先要加强对群众的胃癌科普宣传，纠正不良饮食习惯。应防止进食粗糙的食物，不吃烫食、不过快进食，防止对上消化黏膜的机械损伤；少吃或不吃盐腌食物，不吃霉变食物，减少致癌物的摄入；保持乐观的情绪，不生气进食，不吸烟，使机体免疫及神经系统保持良好的状态。提倡多吃蔬菜、水果，多饮牛奶,经常饮茶，有助于预防胃癌的发生。一级预防对胃癌的预防是至关重要的。二级预防即提倡“三早”，早期发现、早期诊断、早期治疗。对胃癌高危人群的监控，如慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃溃疡、术后残胃、恶性贫血和HP阳性所致的各种胃病等患者，尤其是胃癌家族史、40岁以上的胃病久治不愈者，定期复查，对这些癌前病变者应用过X线、纤维胃镜黏膜活检进行监测，一经确诊,尽早争取综合治疗，在监控的同时，对上述这些癌前病变进行“不懈治疗，直至痊愈“，中医中药对胃癌癌前病变的研究已经去的良好的进展。三级预防即要对中、晚期胃癌患者加强综合治疗，提高生存率，对晚期病例要减轻病人的痛苦，提高生活质量。2如何对胃癌患者实施正确的综合治疗对胃癌病人实施综合治疗是医生神圣的职责，问题在于如何实施正确的综合治疗？所谓正确的综合治疗应包括以下几点：正确的综合治疗应该是已被多中心大样本证明是有效的，又具有个体化特点的、病人与医生共同实施的、临床证明是最好的综合治疗方案，而不仅仅为各种治疗手段和方法累加的方案，最主要最重要的一点是结果，即病人接受该方案治疗后的结果是判断该方案正确与否的唯一标准。手术治疗目前仍是治愈胃癌最重要的第一步，即使中晚期病人实施非根治性手术，对消灭瘤灶的“主力部队”为以后的治疗创造条件也是非常必要的，对实行“二步手术”，应采取积极的态度，比方通过介入治疗后再实施肿块切除术。化疗对缩小瘤灶、杀灭残留癌细胞、防止肿瘤复发具有肯定的作用，但因其非专一“不分敌我”的作用可破坏病人的免疫系统，损害病人造血系统和肝肾功能，严重者造成病人的死亡。已有资料报道术后病人单纯中医治疗组的生存期较单纯化疗组的生存期长，所以，不根据病人的个体情况，包括体质状况、疾病程度等等，滥施大剂量化疗，只会毁了病人。3正确认识评价和加强中医中药在胃癌综合治疗中的作用和地位中医中药在胃癌综合治疗中的作用已被大家接受，中医中药与手术的结合、与化疗的结合、与放疗的结合以及中医中药的单独应用，均有大量的临床研究报道，证明包括中医中药的综合治疗比单一的治疗效果好。中医中药在胃癌的运用已涉及预防、诊断、治疗、康复等各个方面，研究水平已经到达一定深度。胃癌是一全身性疾病，在疾病的发生、开展过程中，存在着体内各系统的变化。中医理论的核心是整体观念、强调辨证论治、故今后的研究应不仅要加强整体研究，还要加强整体研究与细胞、亚细胞、分子、基因及遗传工程方面关系的