骨质疏松诊疗规范课件

骨质疏松症祁同宁WHO(世界卫生组织)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。NIH（美国国立卫生院2001）骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。学习目标了解骨质疏松症的定义了解骨质疏松症的诊断了解骨质疏松症的鉴别诊断了解骨质疏松症各类药物的特点一、骨质疏松症的概念骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症--60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症--80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症我国2003-2006年调查--50岁以上的人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松总患病率女性20.7%，男性14.4%约6944万人患骨质疏松症，2亿1千万人存在低骨量骨质疏松症：定义WHO(世界卫生组织)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。NIH（美国国立卫生院2001）骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。临床表现骨痛脊柱变形骨折骨折的不良后果腰背疼痛身高丢失畸形（驼背、腹部受压）肺功能丧失生活质量下降：丧失自信、产生止痛剂依赖、睡眠不良、情绪低落、丧失独立生活能力等。危险因素固有因素人种年龄女性绝经母系家族史骨质疏松的分类原发骨质疏松症遗传因素占70%后天因素占20-30%原发性骨质疏松症最常见类型绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松症（包括青少年）继发性骨质疏松症由许多后天因素诱发二、骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断脆性骨折的定义：轻微外伤或无外伤史，低于身高的坠落、跌倒，发生的骨折无论骨密度的高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症发生过一次脆性骨折，再次骨折风险明显增加BMD检查的临床意义是最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于：-诊断骨质疏松症-预测骨质疏松性骨折风险-监测自然病程-评价药物干预疗效骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症低骨量正常骨量-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.500.5T值BMD与椎体骨折危险性需要测量BMD的人群女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素女性65岁以上和男性70岁以下，≥1项危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者定量CT可分别测量松质骨和皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响可用于疗效和随访的检测观察辐射量和检查费用较高定量超声优点：价廉、经济、方便、无辐射，适用于孕妇和儿童缺点：受检测部位和超声测量的精确性影响X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，尤其是椎体压缩性骨折诊断骨质疏松，骨量已丢失30%以上排除其他疾病引起的压缩性骨折，尤其是恶性肿瘤实验室检查常规生化指标骨形成标志物骨吸收标志物血清钙血清磷25（OH）维生素D31，25（OH）2维生素D3血尿常规骨钙素（OC）血浆碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶血浆抗酒石酸酸性磷酸酶Ⅰ型胶原C端肽尿吡啶啉实验室检查的临床意义值得注意的是，在生化全项检查中原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、肝肾功能、血沉等指标均在正常范围有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病可能，如原发性甲亢、骨软化症、骨肿瘤及骨转移瘤等三、骨质疏松症的鉴别诊断鉴别诊断低骨量的鉴别骨软化症成骨不全症Paget骨病骨纤维异常增殖症骨软化症/佝偻病骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍儿童时期骨骺的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷，造成干骺端增宽，影响身高增长佝偻病的临床表现骨矿化的基本条件骨细胞活性正常骨基质的成分和合成速率均正常细胞外液供应足够的钙和无机磷矿化部位有合适的PH（～7.6）钙化抑制剂的浓度被控制在正常范围佝偻病和骨软化症的病因维生素D磷钙酸碱性磷酸酶药物及中毒成骨不全症Ⅰ型胶原数量或结构异常所致的遗传性疾病--严重：胎儿期功能骨折，甚至死亡--多数：反复多次骨折、身体畸形、生长受限--轻型：骨量减少、绝经后骨质疏松、脆性骨折诊治流程

骨质疏松危险因素血常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸、腰椎正侧位+酌情项目化验指标异常化验指标正常排出其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折无骨折骨密度测定骨密度测定治疗T<-2.5-2.5<T<-1.0T>-1.0治疗FARX基础措施治疗高风险治疗中风险酌情治疗低风险基础措施治疗鉴别诊断流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测量骨量正常骨量低下骨质疏松其他骨病原发性继发性遗传性成骨不全骨软化佝偻病绝经后老年性特发性疾病药物其他四、骨质疏松的预防和治疗预防和治疗策略预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）二级预防（骨质疏松症）防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折避免发生骨折或再次骨折预防和治疗策略基础措施调整生活方式骨健康的基本补充剂药物治疗基础措施调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食注意适合户外和规律运动避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物采取防止跌倒的各种措施骨健康基本补充剂钙剂正常人：800mg/D绝经后妇女和老年人：1000mg/D我国老人食物摄取约：400mg/D需额外补充元素钙：500-600mg/D老年患者需注意的问题1、有肾结石、肾钙化：不用钙和维生素D，常规B超检查（用药前及用药中）2、24小时尿钙高（＞350mg/8.75mol）,调整钙和维生素D用量，柠檬酸钙血钙高：不用钙和维生素D、PTH药物干预适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗1、骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折2、骨量低下患者（骨密度T）并存在一项以上的骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折3、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需要考虑药物治疗：1）已发生过脆性骨折2）OSTA筛查为“高风险”3）FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要骨质疏松性骨折发生率≥20%五、各类药物的作用特点抗骨质疏松药物分类双磷酸盐降钙素雌激素类甲状旁腺激素选择性雌激素受体调节剂类锶盐活性维生素D及其类似物药物分类骨吸收抑制剂骨形成促进剂雌激素SERM降钙素双磷酸盐氟化物合成类固醇甲状旁腺激素维生素K抑制骨吸收+促进骨形成锶盐维生素D及其衍生物药物分类阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后、男性骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松原发性骨质疏松绝经后骨质疏松药物引起的骨质疏松绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松绝经后骨质疏松用法口服70mg/周或10hg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每周二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率＜35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率＜35ml/分