护理文书培训课件

1、山西省“护理文书书写规范”新变化 护理文书质控组2011.1.11 护理文书书写规范病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 长期医嘱单姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号开始停止日期时间 医嘱医师签名护士签名日期时间医师签名护士签名3.1515：00内科一般护理常规王 刘.疾病护理常规 .3.15.15:00二级护理禁饮食.王 .刘日期2010-03-26272829303104-01住院日数891011121314手术后日数姓名X性别 女年龄48病室110 科别 普外床号 2入院日期：2010.03.26病历号：136688新增加内容楣栏 ：姓名、性别、年龄

2、、科别、病室、床号、 入院日期、住院病历号（或病案号）内容体温单第X页一般项目栏记录的示范体温单日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数住院日期每页第一日及跨年度第一日填写年-月-日跨月的第1日需填写月-日第1页一般项目栏记录的示范体温单日期2010-12-30312011-01-0102030405住院日数14151617181920手术后日数第x页住院日数跨年度第一日填写年-月-日住院日数每页第一日填写年-月-日手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。日期

3、2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数 1 2 1/3 2/4姓名X性别 女年龄48病室110 科别 普外床号 2入院日期：2010.03.26病历号：136688新增加内容与日期、住院日数笔色一致例：1/3/5指的是第三次手术后第一天，第二次手术后第三天，第一次手术后第5天4042之间记录的示范手术指的是离开病室去手术的时间1234体温测量数量 （1）一般病人（住院日数3日）：每日测一次体温； 测量时间为每日下午3时 （2)体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测 量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执 行 （3）手术患者术前1天及术后3天测

4、量生命体征4次体温单呼 吸体温单使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以 表示。R记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录若为下肢血压应标注血 压记录方式收缩压/舒张压如：130/80体温单特殊情况按医嘱测量并记录小便(1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。(2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60;(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。出入量：(1)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。(2)不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量;小时数：出量， 如：入量 18h：2500； 出量 18h：1500。大便失禁或人工肛门 “*”身高（c

5、m) 新入院患者当日应测量身高并记录。药物过敏： 有过敏史应用红笔记录过敏的药物。体温单空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。体温单长期医嘱单 1、楣栏患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。长期医嘱单临时医嘱单 出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 红色横线划在原医嘱下方，无需空格医嘱单危重护理记录单的书写总结时以实入量为准，未输完的液体写在小结或总结实际入量之后以（XXXml）”表示。例:2500(150)危重护理记录单的书写如患者于当日11时出院或死亡，则以红笔双线进行4小时的出入量总结管路护理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等 管路正常 “” 管路出现异常： “” 在病情观察栏内具体描述异常情况。20100804-5.doc危重护理记录单的书写强 调体温、脉搏、呼吸绘制： 体温不升 ：体温描记栏35以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测 体温单 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） 体温单备注：指的是物理降温要有降温标识，药物降温不用降温标识。每次记录应在护士签名栏内签