胰腺移植进展课件

1、胰腺移植进展胰腺移植进展胰腺移植 胰腺移植概况1 2 胰腺移植并发症3 胰岛细胞移植4胰腺移植术式胰腺移植 胰腺移植概况1 2 胰腺移植概况胰腺移植是在有血管的器官移植中，唯一不用来挽救生命，而是为了起到稳定糖尿病并发症破坏靶器官作用的一种治疗方法胰腺移植概况胰腺移植是在有血管的器官移植中，唯一不用来挽救生胰腺移植适应征糖尿病6%的人口发病率第三常见的疾病排名第四的疾病死亡因素每三分钟出现一个新发病例胰腺移植适应征糖尿病6%的人口发病率糖尿病的治疗方法胰腺移植胰岛移植胰岛素治疗糖尿病的治疗方法胰腺移植胰岛移植胰岛素治疗胰岛素治疗晚期并发症肾脏心血管眼睛30% patients with Typ

2、e I DM die of kidney failureLeading cause of deathRetinopathy is leading cause of new blindness视网膜病变胰岛素治疗晚期并发症肾脏心血管眼睛30% patients 胰腺移植Purpose Restore normal insulin production 恢复胰岛素分泌Normalize glucose homeostasis 维持葡萄糖稳态Prevent, halt, slow or reverse secondary complications 预防和延缓并发症Improve quality o

3、f life 提高生活质量Extend survival 延长生存率胰腺移植Purpose SPKPancreas after kidney transplant肾移植后胰腺移植PAKPTASIKSimultaneous isletkidney transplant胰岛肾联合移植Pancreas transplantation胰腺联合移植Pancreas TransplantAlone单纯胰腺移植Simultaneous pancreas-kidney transplant胰肾联合移植SPKPancreas after kidney trans各类型胰腺移植统计USA OPTN Annual

4、Report, 2011%以1型糖尿病年轻受者为主大部分等候胰肾联合移植%SPK 75%PAK 18%PTA 7%各类型胰腺移植统计USA OPTN Annual ReporReported to UNOS/IPTR, 1966-2010全球年胰腺移植数量Reported to UNOS/IPTR, 1966-20PAKSPKPTA胰肾联合移植效果最好，1年移植胰腺生存率86%，移植肾生存率93%1-year 86%1-year 80%1-year 78%2011 OPTN / SRTR Annual Report1-year Graft survivalPAKSPKPTA胰肾联合移植效果最好

5、，1年移植胰腺生存率85年生存率逐年提高，其中胰肾联合移植移植脏器功能最好Nat Rev Endocrinol. 20135-year patient survival5-year graft survival5-year SurvivalSPK肾脏SPK胰腺单纯胰腺移植肾移植后胰腺移植85.6%5年生存率逐年提高，其中胰肾联合移植移植脏器功能最好Nat DCD供者胰腺移植Am J Transplant. 2012Br J Surg. 2012 DCD组的胰腺移植物1年存活率与DBD组相当 DCD组中SPK移植可显著提高移植物存活率DCD供者胰腺移植Am J Transplant. 2012胰

6、腺移植 胰腺移植概况1 2 胰腺移植并发症3 胰岛细胞移植4胰腺移植术式胰腺移植 胰腺移植概况1 2 保存液全部经腹主动脉灌注（不经门静脉） 完整获取肝、胰十二指肠、肾 修胰过程中不触碰原则（no-touch technique） 髂动脉、髂静脉分别架桥，延长胰腺动静脉肝胰分离水平：胆总管入胰；胃十二指肠动脉/脾动脉近端；门静脉近端架桥胰腺的获取 保存液全部经腹主动脉灌注（不经门静脉）肝胰分离水平：胆总管Endocrine drainageExocrine drainage胰腺移植关键要点体循环回流-肠道引流体循环回流-膀胱引流门静脉回流-肠道引流Endocrine drainageExocr

7、ine draVenous anastomosisArtery anastomosisEnteric anastomosisDuodenum/Bladder side-to-side anastomosis 十二指肠-膀胱吻合Portal vein/Iliac vein end-to-side anastomosis 门静脉-髂静脉Y graft/Iliac artery end-to-side anastomosis 架桥动脉-髂动脉体循环回流-膀胱引流Venous anastomosisArtery Venous anastomosisArtery anastomosisEnteric a

8、nastomosisDuodenum/Intestine side-to-sideOr Roux-en-Y anastomosis 十二指肠-小肠吻合Portal vein/Iliac vein end-to-side anastomosis 门静脉-髂静脉Y graft/Iliac artery end-to-side anastomosis 架桥动脉-髂动脉体循环回流-肠道引流 Venous anastomosisArtery anVenous anastomosisDuodenum/Intestine side-to-side or Roux-en-Y anastomosis十二指肠-小

9、肠吻合Artery anastomosisEnteric anastomosisPortal vein/ SMV end-to-side anastomosis 门静脉-肠系膜上静脉Y graft/Iliac artery end-to-side anastomosis 架桥动脉-髂动脉门静脉回流-肠道引流Venous anastomosisDuodenum/In胰腺内分泌的门静脉回流术式优点 Lessen the hyperinsulinemia 减少高胰岛素血症 More physiological 更符合生理 Less rejection 更少排斥 Less recurrence pro

10、bability of DM 减少糖尿病复发 More difficult for surgical technique，but have nothing to do with the surgical complication外科技术要求更高（外科并发症并无差异）胰腺内分泌的门静脉回流术式优点 Lessen the hyp腹膜后胰腺移植-门静脉回流（a）游离并向左翻转升结肠，供者脾静脉与受者肠系膜上静脉吻合（b）血管吻合完成图（c）供者十二指肠与受者空肠Roux-en-Y吻合（d）回复结肠位置，使移植胰腺位于腹膜后位门静脉动脉肠系膜上静脉髂动脉优点：移植胰腺位于后腹膜，避开了众多肠管，方便术

11、后经皮穿刺活检Ugo Boggi, Italy腹膜后胰腺移植-门静脉回流（a）游离并向左翻转升结肠，供者脾胰腺外分泌的肠道引流术式的优点为监测移植物功能而设计PV drainedSV drained1，移植物十二指肠与受者十二指肠水平部直接吻合2， 胃镜或十二指肠镜可直接活检移植物，以早期发现排斥反应3， 较短的冷缺血时间；肠腔内UW灌注；双层肠道吻合是确保这一术式的前提Jens G. Brockmann, Germany胰腺外分泌的肠道引流术式的优点为监测移植物功能而设计PV d目前本中心胰肾联合移植术式演变为外分泌肠道引流，内分泌门静脉引流，胰肾同侧移植术式同侧胰肾联合移植术式优点：移植肾

12、和移植胰腺同时放在右侧髂窝，留出左侧髂窝可供再次移植，并且减少分离时间改进目前本中心胰肾联合移植术式演变为同侧胰肾联合移植术式优点：移腹腔镜活体胰肾联合移植减少供者创伤，缩短器官冷缺血时间Transplant Proc. 20153 cases, Seoul, KoreaAm J Transplant. 20052 cases, Minnesota, USA腹腔镜活体胰肾联合移植减少供者创伤，缩短器官冷缺血时间Tra机器人辅助胰腺移植Transplantation. 2012Italy, 3 cases, first experience机器人辅助为胰腺移植微创治疗提供技术支持供者脾静脉与受者

13、腔静脉端侧吻合供者动脉与受者髂动脉端侧吻合吻合完毕血管开放机器人辅助胰腺移植Transplantation. 2012机器人外科时代Decreased blood loss, resulting in less transfusions：减少出血Shorter hospital stays：缩短住院时间Shorter intensive care unit stays：缩短ICU时间Improved 3-dimensional imaging：3D视野Enhanced dexterity：更加灵敏Increased magnification：放大倍数高Advantages of Minima

14、lly Invasive PDAdvantages of Robotic-Assisted PD机器人外科时代Decreased blood loss, rCombined pancreas and kidney transplantation1994年4月29日Combined pancreas and kidney t2008 type I DM with uremia I型糖尿病尿毒症Received SPKStill well survived with normal bloodglucose level for 7 years 到目前血糖恢复正常已7年The longest surv

15、ival record of SPK in Asia (18 years)亚洲最长胰肾联合移植记录浙大一院胰肾联合移植长期生存病例2008 type I DM with uremia I型糖 Female,21yr Type1 DM for 15 yrs, Diabetic uremia and oculopath for1 yr, eye vision 0.3 I型糖尿病，尿毒症，糖尿病视网膜病变 Blood glucose unstable even with insulin pump Cr：536 mol/L, BUN：20.4 mmol/L K+7mmol/LIliac arteryS

16、MV移植部位血管条件评估浙大一院胰肾联合移植长期生存病例 Female,21yrIliac arterySMV移植部Celiac trunkSMAPortal veinHepatic arteryInternal iliac a.-Splenic a. 髂内动脉-脾动脉External iliac a. SMA 髂外动脉-肠系膜上动脉Common iliac vein portal vein 髂总静脉-门静脉Graft 动静脉架桥Graft pancreatic headVenous anastomosisArtery anastomosisEnteric anastomosisPancrea

17、tic bodyCeliac trunkSMAPortal veinHepa胰腺移植胰腺移植胰腺移植 胰腺移植概况1 2 胰腺移植并发症3 胰岛细胞移植4胰腺移植术式胰腺移植 胰腺移植概况1 2 胰腺移植术后并发症防治肠道引流相关膀胱引流相关非引流相关十二指肠漏腹腔脓肿吻合口出血肠穿孔肠梗阻反流性胰腺炎膀胱漏吻合口出血酸中毒反复性尿路感染血栓移植物胰腺炎感染排斥动脉破裂胰周出血血栓形成（占移植失败原因的52)腹腔内感染（18.7）移植物胰腺炎（20.3）静脉血栓形成是胰腺移植特有最凶险并发症胰腺移植术后并发症防治肠道引流相关膀胱引流相关非引流相关十二并发症相关危险因素受者: BMI30与门脉血

18、栓形成密切相关供者: 冷保存时间20小时显著增加移植物胰腺炎和血栓发生率15 15-20 20-25 25-30并发症相关危险因素受者: BMI30与门脉血栓形成密切相关门脉血栓形成CTA revealed graft portal vein thrombosis 术中发现，门脉切开取栓门脉血栓形成CTA revealed graft porta血栓的预防方案low-molecular weight dextran 低右followed by intravenous heparin and antithrombin III substitutionLow-dose heparin 速碧林for

19、 the first 5 days low-dose aspirin 阿司匹林for at least 3 months Anti-platelet agents抗血小板药物（波立维）Prostacyclin Derivatives前列环素衍生物ControversialPREVENTION血栓的预防方案low-molecular weight de免疫排斥免疫排斥nonprimary SPK transplantprimary PTArace mismatchincreasing donor age导致免疫排斥的高危因素如何诊断？C肽血脂肪酶高血糖诊断性穿刺糖化血红蛋白血淀粉酶经皮B超引导下

20、穿刺活检仍是金标准实验室检查易延迟或者无特异性，仅做参考免疫排斥免疫排斥nonprimary SPK transpl免疫抑制剂FK506+MMF是主流mTOR使用率低激素使用率下降后又逐渐回升诱导使用ATG（抗人胸腺细胞免疫球蛋白）逐年增加诱导治疗 induction therapy舒莱、ATG、阿伦单抗维持治疗 maintenance therapyFK506+MMF，可联合糖皮质激素免疫抑制剂使用趋势Curr Opin Organ Transplant. 2015免疫抑制剂FK506+MMF是主流诱导治疗 inductio基础研究减轻胰腺移植的缺血再灌注损伤胰腺移植物顺铂预处理有效减轻了胰腺移植后的缺血再灌注损伤顺铂预处理改善了胰腺移植物的微循环功能HMGB-1在胞浆内表达减少是顺铂保护移植物的内在机制Shusen Zheng, Int J Biol Sci 2012; 8(3):298-309.小鼠颈部胰腺移植模型基础研究减轻胰腺移植的缺血再灌注损伤胰腺移植物顺铂预处理胰腺移植 胰腺移植概况1 2 胰腺移植并发症3 胰岛细胞移植4胰腺移植术式胰腺移植 胰腺移植概况1 2 A minimally invasive therapy once transplanted, the islets begin to produce insulin, actively regulat