房颤治疗的十大误区课件

1、房颤治疗的十大误区温宿县人民医院内一科 侯淑萍昔日我工作过的地方新 病 区门急诊医技楼120急救指挥中心行政培训楼 16排螺旋CT 四维彩超远程会诊中心自动叫号系统国家标准化层流手术室内窥镜洗消室科技兴县项目无创呼吸机应用硬件更新 内涵提升 拥有优秀的专家医院有正高职称专家4名副高职称22名主治医师40名援疆专家10名房颤目前现状心房颤动是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上 。房颤目前现状保守估计，我们大约有800万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数

2、字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区。误区一 治疗理念滞后2010年ESC房颤指南，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率；提高生活质量、心功能及活动耐量。 误区一 治疗理念滞后房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗 误区一 治疗理念滞后抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率。误区二

3、抗凝强度不足，华法林使用低房颤治疗过程中未根据CHA2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低，即使使用，INR达标率很低 。误区二 抗凝强度不足，华法林使用低华法林可安全 用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。误区三 不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病ESC2010版更新指南将房颤分为五类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进切忌未全面评

4、估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。误区三 不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病部分医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类,发作特点的不同，采取不同的干预措施。 误区三 不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病误区四 不同病人转复和维持窦律的获益等同？ 心房颤动的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表

5、明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑 。误区四 不同病人转复和维持窦律的获益等同？ 对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。 误区四 不同病人转复和维持窦律的获益等同？ 而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。误区四 不同病人转复和维持窦律的获益等同？ 误区五 伴或不伴心衰时房颤治

6、疗未区别对待面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均类推荐口服受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率。对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。 误区五 伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待对于不伴心衰的阵发性房颤，这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为类

7、推荐 。误区五 伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待对于无器质性心脏病，心功能正常病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。误区五 伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待误区六 要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗一般来讲持续性房颤如时间超过1年,就不适于复律治疗。在临床治疗过程中,我们都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长,而且频率更加速,此为房颤的“连缀现象”。 研究还发现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。 误区六 要心房内无血栓且无心功

8、能不全均行房颤复律治疗一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗:左房直径50mm；房颤心室率慢,60次/分左右心功能于级以上房颤的f波普遍导联都小有血栓及甲状腺功能亢进征象；风湿性心脏瓣膜病史半年或有风湿活动史,其他原因房颤病史1年；怀疑有病窦综合征或传导障碍者；有急性感染及电解质紊乱。误区六 要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗误区七 偶发房颤长期AAD维持窦律对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服类或类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失，大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行

9、转复治疗。误区八 要重视药物的联合应用AAD组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少， 如小剂量的洋地黄与受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮。误区八 要重视药物的联合应用误区九缺乏整体观，忽略原发病房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同

10、的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。 治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床医生治疗房颤时应注意对这些病因的兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大AAD用量，副作用反而增大。 误区九缺乏整体观，忽略原发病误区十 上游基质治疗未把握ESC2010房颤上游基质治疗写入指南，对于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无心血管病本身的适应证，为无器质性心脏病的特发性房颤，而单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用（c） 。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物并能预防房颤发作，且也不必增加无谓的经济