胃肠外科典型病例分析试题

1、文档编码 : CP1C7X9O1O3 HB9W10F10E6X2 ZU9X6P10P7H101. 某女, 65 岁,因右下腹痛并自扪及包块5 小时而急诊入院,伴有腹胀、呕吐不适,既往无类似发病史；体检：T 378, P 98 次分, R 20 次分, BPl0570mmHg,腹部查体：腹软,未见胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块,约 4x3cm大小,有压痛、 界欠清,且肿块位于腹股沟韧带外下方；试验室检查： WBC 5.OxlO 9L,N78,尿常规正常；试述诊断及其依据,处理原就；答案要点 ：最可能的诊断是嵌顿性股疝；依据：右下腹痛并自扪及包块 6 小时；有腹 胀呕吐

2、,类似肠梗阻表现；有轻度毒性反应或是中毒反应,如 T 37 8, P101 次每分,细胞中性分类 78；腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方,即股管处；处理原就：应予急诊手术治疗,由于嵌马上间短,局部症状轻,中毒反应轻,估量疝内容物尚未至绞窄坏死,术式为疝囊高位结扎及 McVay疝修补术, 或者接受无张力疝修补术；由于嵌马上间短,未致水电解质失衡,术前仅需做一般性处理即可；2. 患者,男性, 35 岁；主因腹痛两天入院；患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适,呈连续性钝痛,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次,当时自行口服胃药（具体不详）,腹痛不缓解；后腹痛转移至右下腹部,连续性疼痛,阵发性加重,无腹

3、胀、腹泻,无腰痛、血尿,不发热； 今日腹痛漫延至全腹伴发热体温 38；为进一步治疗来我院就诊；既往体健,否认外伤手术史及传染病史；查体：急性病容,步入病室,神清合作,言语清,被动蜷曲体位；皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大；颈部软,气管居中,甲状腺不肿大；双肺呼吸音清,无啰音, 心脏各听诊区未闻及病理性杂音；腹平, 未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,全腹压痛（ +）,反跳痛（ +）,肌紧急（ +）,以右下腹为著,未扪及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱；神经系统无阳性体征；余（）；试验室及帮忙检查：血常规WBC21.5 10 9/L 、N80%,腹部透视：腹部见数个小气液平面；问题：

4、（1）此病人的诊断是什么？（2） 诊断依据？（3）鉴别诊断？（4）请你提出治疗方案？答案要点：（1）急性布满性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔；（2）诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史；查体：全腹压痛（肠音弱；+）,反跳痛（ +）,肌紧急（ +）,以右下腹为著,未扪及包块,化验：血常规WBC21.5 109/L 、N80%,（3）鉴别诊断、胃、 十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史,突发上腹剧痛并快速扩展至全腹,全腹腹膜炎,板状腹,肝浊音界缩小或消逝；腹部透视见膈下游离气体；该病人现症状、体征以右下腹部为主,无板状腹；膈下无游离气体,可排除此诊断可能；右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛,阵发性绞痛

5、猛烈,伴会阴部及大腿根部放散痛,右肾区叩击痛阳性,尿常规中有潜血或红细胞；该病人无腰痛、血尿,肾区无叩击痛,可除外此诊断可能；急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病,突发左上腹痛伴左腰背部放散痛,腹胀、呕吐,上腹部可有腹膜炎体征,血、尿淀粉酶上升, B 超、CT可发觉胰腺边缘模糊、胰周积液；此病人与胰腺炎不符；急性胆囊炎： 多于油腻饮食后发病,右上腹阵发性绞痛,伴右肩背部放散痛,查体右 上腹压痛,可有腹膜炎体征；莫菲氏征阳性,有时扪及肿大的胆囊；B超可发觉胆囊肿 大、壁厚、四周渗液；此病人表现及体征与急性胆囊炎不符,可基本除外此诊断可能；必要时查 B 超； 4 治疗：术前预备,急诊行剖腹探查阑尾切除腹

6、腔冲洗引流术,术后抗炎补液养分 支持对症治疗；3. 女性, 35岁：；有近 8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛,进食后疼痛好转；近来自觉症状加 重； 6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹,伴有恶心、呕吐；体检：腹 式呼吸消逝,板状腹,全腹压痛、反跳痛,肝浊音界消逝,移动性浊音 + ,肠鸣音消逝；试述（1）初步诊断？（2）首选检查方法？（3）鉴别诊断及治疗原就？答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴布满性腹膜炎；首选的检查方 法是立位腹部透视或摄片；需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别；该病人症状体征严肃,宜行手术治疗,手术应赐予积极预备,包括胃肠减压、输液以订正水

7、电解质 失衡；手术以穿孔修补、腹腔引流为宜；4. 患者,男性, 30 岁；因反复上腹部不适五年,呕吐四天入院；患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适,伴有返酸、嗳气,疼痛多于餐前发作,进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解, 伴有夜间痛； 后上腹痛反复发作,以冬春季节好发, 曾在市内某医院就诊,查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形,未经内科正规治疗；近一年来腹痛发作较频繁,缓解期明显缩短；四天前进食后感上腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐物为宿食,有腐败酸臭味,无苦味,经应用解痉制酸药不缓解；每次呕吐量均较大,约为1000 ml 左右,吐后上腹部饱胀稍缓解,被他人送入我院；发病来,无呕血、黑便,不发热

8、,睡眠尚可；既往体健,否认外伤手术史；无药物过敏史；查体：血压100/60mmHg,脉搏 100 次 / 分,养分不良、消瘦贫血貌,扶入病室, 神清合作, 言语清楚； 皮肤巩膜无黄染, 皮肤弹性消逝, 浅表淋巴结不肿大；颈部软,气管居中,甲状腺不肿大；双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音；舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛（+）,反跳痛（ - ）,肌紧急（ - ）未及包块,移动性浊音（- ）,胃区振水音（+）肠鸣音正常；神经系统无阳性体征；余（- ）；试验室及帮忙检查：血常规 WBC8.5 10 9/L 、 Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大,张力减低,24小时后胃内仍

9、有钡剂存留；问： 1. 你认为此病人的诊断是什么？2. 有何依据？3. 需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？4. 提出治疗方案？答案要点 : （1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻；（ 2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食,不含胆汁；查体：养分不良、消瘦贫血貌,皮肤弹性消逝；舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛（+）,胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L ,X 线钡餐检查：胃扩大,张力减低, 24 小时后胃内仍有钡剂存留；既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形；透 视见膈下游离气体；（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别；瘢痕性幽门梗阻须和

10、痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致 梗阻鉴别；胃溃疡：表现为餐后痛,进食不缓解,反而加重疼痛,钡餐可见胃内龛影等；此病人表现 与上述不符,故可基本除外该诊断；必要时查胃镜；胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现,一般疼痛无季节性、规律性,且病程较短；本病人疼痛有季节性、规律性,病史长达五年,X 线钡餐未见胃内病变,不支持胃癌的诊断；痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起,梗阻为间歇性,应用解痉制酸药可缓解；此病人梗阻 为连续性,应用解痉制酸药不缓解；故可基本除外该诊断；十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上 消化道梗阻,但其呕吐物含胆汁,与本

11、病人明显不同,可除外该诊断；胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短,胃扩张轻；前面已于胃癌相鉴别；（4）治疗应充分术前预备,包括禁食、胃肠减压、洗胃、订正贫血和水电解质平稳紊乱、改善养分状态；择期行胃大部切除术解除梗阻,排除病因；5. 男性, 25 岁,腹痛 2 天急诊入院；患者于48 小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛, 伴有肠鸣, 多次呕吐, 开头为绿色物, 以后呕吐物有粪臭味；两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧；三年前曾作过阑尾切除术；查体： 急性病容, 神智清楚, 血压 100/60mmHg,脉搏 132 次/ 分,体温 37.5 ,皮肤无黄染,干燥,弹性差；心肺正常,

12、腹膨隆,未见肠型,全腹触诊松软,广泛轻压痛,无反跳痛,未 触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音；帮忙检查：血红蛋白 160g/L ,白细胞 10.6 109/L ,尿常规阴性；腹部透视有多个液平面；（1）诊断及诊断依据？（2）鉴别诊断？（3）进一步检查？（4）治疗原就？答案：（1）诊断及诊断依据：诊断 急性肠梗阻（机械性,粘连性,低位）诊断依据： 急性阵发性腹痛,腹透有多个液平面（2）鉴别诊断 ：伴肠鸣音亢进； 腹胀, 呕吐； 停止排便与排气： 有腹部手术史：急性胃肠炎：有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻输尿管结石：连续时间不会太长,尿（- ）等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等（3）进一步

13、检查 ：尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质（4）治疗原就 ：禁食,胃肠减压,抗生素；输液,订正脱水及酸中毒；手术治疗 . 6. 女性, 26 岁,已婚；腹痛、腹泻、发热、呕吐20 小时,于 2022 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时,在路边餐馆吃饭, 半天后, 显现腹部不适, 呈阵发性并伴有恶心,自服 654-2等对症治疗,未见好转,并显现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温 37-38.5 ,来我院急诊,查便常规阴性,按“ 急性胃肠炎” 予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热 38.6 ,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象 WBC

14、21 109/L ,急收入院；既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史；月经史 13（1/27-28 ）,末 次月经 2022.2.25. 查体： T38.7 , P120 次 / 分, BP 100/70mmHg,发育养分正常,全身皮肤无黄染,无出血 点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无惨白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率 120 次/ 分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未 及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点四周为著,无明显肌紧急,肠鸣音 10-15 次 / 分；帮忙检查： Hb 162g/L , WBC 24.6 109/L ,中性

15、分叶86%,杆状 8%,尿常规（ - ）,大便常规：稀水样便,WBC35/高倍, RBC02/高倍,肝功能正常；（1）诊断及诊断依据？（2）鉴别诊断？（3）进一步检查？（4）治疗原就？答案：（1）诊断及诊断依据 诊断：急性阑尾炎（化脓性）诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热,白细胞增高（2）鉴别诊断： 急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎（3）进一步检查：复查大便常规,血常规;B 超：回盲区,阑尾外形 4 治疗原就 ; 抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术；7. 女性, 49 岁,大便次数增加、带血3 个月； 3 月前无明显诱因,排便次数增多,3-6 / 天,不成形,间断带

16、暗红色血迹；有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐；无发热,进食可；近来明显乏力,体重下降约4kg. 为进一步诊治收入院；既往体健,家族中无类似疾病患者；查体： T37.2 , P78 次/ 分, R18次/ 分, BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜惨白,浅表淋巴结未及肿大；心肺无明确病变；腹平整,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧急,肝脾未及；右下腹似可及约4 8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音（ - ）,肠鸣音大致正常,直肠指诊未及反常；帮忙检查：大便潜血（+）, 血 WBC4.6 109/ ：,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL. （1）诊断

17、及诊断依据？（2）鉴别诊断？（3）进一步检查？（4）治疗原就？答案：（1）诊断及诊断依据诊断 结肠癌乏力诊断依据：排便习惯转变,便次增加；暗红色血便,便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、（2）鉴别诊断： 炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾（3）进一步检查 ：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部 B 超（4）治疗原就 ：病理证明后行根治性手术；帮忙化疗8. 男性, 57 岁左季肋部被汽车撞伤5 小时,口渴、心悸、头晕1 小时；患者 5 小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛猛烈,即至医院就诊；诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1 小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥；查体： T 37.

18、0 , P110 次/ 分, Bp92/60mmHg；神清,面色惨白,心肺（- ）左季肋部皮下 瘀斑,压痛；腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧急不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音 ,肠鸣音可闻,弱；化验： Hb80g/L ,WBC90 10 9/L ；要求：依据以上病史摘要,请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原就写 在答题纸上；答案 : 1、诊断及诊断依据：1 诊断 : 脾破裂,腹腔内出血；左胸肋骨骨折；（2）诊断依据：左季肋部外伤史,胸片证明肋骨骨折；腹痛遍及全腹, 伴有失血症状,腹腔内出血体征；2、鉴别诊断：（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤；（2）其他腹腔脏器损耗：肝、

19、小肠；（3）血胸；3、进一步检查：（1）腹部 B 超,腹部平片；（2）胸片；（3）腹腔穿刺； 4 、治疗原就：（1）严密观看病情,防止休克,必要时输血；（2）开腹探查：脾切除；（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术；9. 女患者, 35 岁,反复发作伴右上腹痛5 年,本次发病三天,伴黄疸,超声提示胆囊内多个强光团伴声影,移动（+）,胆总管直径 1.0CM；1 最可能的诊断是什么？2 如行手术治疗,术式是什么？3 如术后两周“T” 管造影发觉胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些？答案：1） 最可能的诊断是什么？胆囊结石,胆总管继发结石2） 如行手术治疗,术式是什么？胆囊切除术,胆总管探察,取石

20、 T 管引流术3） 如术后两周“T” 管造影发觉胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置 T 管至 7 周以后,经 T 管窦道胆道道镜取石 ;可行 EST切开取石；10.女性, 55 岁,右上腹连续疼痛一周,加重伴发热一天患者一周前进食油腻食物后显现右上腹隐痛,未予治疗, 昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开头加剧,疼痛向右侧腰背部放射,伴恶心,未吐；发热 38 度左右,无畏寒,寒战；大便稀,无脓血；小便正常；既往无心肺疾患,无肝胆病史；查体： T 38.5 , P 90 次/ 分, R18 次/ 分,BP 120/90mmHg；急性病容,表情痛楚,皮肤巩膜 无黄染,锁骨上淋巴结未及肿

21、大；心肺检查耒见反常腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧 张,右肋下可及约 5cm直径大小之包块边缘,触痛,Murphy 征+ ；肝脾未及,腹部叩呈鼓 音,移动性浊音 - ,肠鸣音较弱；帮忙检查： Hb120g/L ,WBC162 10 9/L ,N89；要求：依据以上病史摘要,请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原就写 在答题纸上；答案：（1）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎；诊断依据：发作性右上腹痛,向同侧腰背部放射,伴发热；右肋下可及压痛之包 块,局限性肌紧急,Murphy 征+ ； WBC上升,中性粒细胞增高；（2）鉴别诊断：胃扩张,胃炎或穿孔；肝脓肿；急性胰腺炎；（3）进一步

22、检查：腹告口 B 超、 CT；血尿淀粉酶,肝功能；腹部立位 x 线片；（4）治疗原就：抗感染,利胆治疗；开腹探查：胆囊切除术；对症治疗；11. 女性, 40 岁,反复右上腹疼痛10 年,再发伴有寒热黄疸、神志不清 5 天入院； 查体： T：39.8 , P：120bpm,R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa （80/50mmHg）,皮肤巩膜黄染明显,浅表淋巴结不肿大,腹部稍胀,右上腹及剑突下有明显压痛,Murphys（）,肠鸣音34 次/分；1、 诊断考虑什么？ 2 、 该做哪些进一步检查？ 3 、 治疗方案及原就；答案要点： 1、 诊断：急性化脓性胆管炎（AOSC）2、 基本检查：血

23、、尿常规,血、尿淀粉酶,电解质,胆道胰腺B 超,心电图；3、 治疗方案：（1）积极抗休克抗感染治疗；（2）紧急手术去除病因；原就：手术的目的是抢救生命,因此应力求简洁有效,通常接受的是胆总管切开减压,T 管引流；12. 女性, 48 岁,间歇性右上腹痛3 月,疼痛向右肩部放射,伴恶心、嗳气,无畏寒、发热,无皮肤巩膜黄染；曾行胃镜,示“ 浅表性胃炎”；近 2 日再次显现右上腹痛,向右肩放射,伴有畏寒、发热；体检：T：38, P：90bpm,BP：14/9kPa ；皮肤巩膜黄染,上腹肌紧急,剑突下压痛,肝区口同；WBC：15 10E9/L ,N：83；1、 初步诊断如何 .2、 需做哪些进一步检查

24、？3、 应如何治疗？初步诊断：（1）胆总管结石、急性胆管炎；（2）胆囊结石 2、 B 超,明白肝、胆情形,特殊是胆囊有无结石及结石大小,留意检查胆总管结石；3、 治疗原就：（1）非手术治疗,包括解痉、订正水电解质及酸碱平稳紊乱,使用有效抗生 素把握感染,使用维生素 K、维生素 C以及户干治疗； （2）如局部炎症和全身感染加重,非 手术治疗无效,就可行胆囊切除、胆总管探察取石、T 管引流；13. 患者男, 45 岁,呕血 2 日入院；患者近 1 年来有腹胀、厌油；3 天浅,饮酒、食硬后出 现呕血, 前后共 2 次,量约 800ml；血压 15/12kPa ,贫血貌, 前胸有 5 枚蜘蛛痣, 肝未

25、触及,脾大；腹水（ ） ；HB：94g/L ,RBC：3.5 109/L ,PLT：4.8 109/L ,ALT：68U/L ,AST：66U/L,:23 ；35mmol/L,ALB：30g/L ,GLB：35g/L ,HbsAg（）；B 超：肝缩小,门静脉内 径 16mm,脾肿大；食道吞钡检查：钡剂充盈时食道呈虫蛀样转变；排空时,呈串珠样转变；1、 请作出初步诊断并提出诊断依据；2、 简述该疾病常见的临床表现；3、 简述该疾病的治疗原就；1、 初步诊断：门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血；诊断依据：（ 1）中年男性患者； （2）症状主要为呕血； （3）腹胀、厌油及 HbsAg（）肝功（5）食道吞钡检 能损害提示患有乙肝肝硬化；（4）B 超示：肝缩小、脾肿大、门