第四章 -第4节 肝硬化病人的护理

1、第四章 消化系统疾病病人的护理第四节 肝硬化病人的护理 1、掌握肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；护理措施；健康教育2、理解护理问题3、熟悉概述、病因和发病机制学习重点与难点概念 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，使肝内血液循环紊乱，加重肝脏营养障碍。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男

2、性多见，男女比例约为3.68 : 1。 病因护理评估2健康史身体状况 辅助检查 治疗要点 询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。有无输血史。是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病 。有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。健康史 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年甚至10年以上。 1代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。

3、身体状况 2失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现（2）门静脉高压的临床表现 身体状况（1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，头发干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。身体状况黄疸（1）肝功能减退的表现 3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因

4、子减少、脾功能亢进等有关。 营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的贫血。身体状况肝硬化失代偿期的皮肤紫癜（1）肝功能减退的表现 4）内分泌紊乱 由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。男性病人常有性功能减退和乳房发育等；女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为肝掌。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿。 身体状况蜘蛛痣肝掌（2）门静脉高压的临床表现

5、：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水三大临床表现 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。身体状况（2）门静脉高压的临床表现 2）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。 腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。 身体状况门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图 （2）门静脉高压的临床表现 3）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人常有

6、腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。 腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。 身体状况腹水病人（3）肝脏体征： 早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。 晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。 身体状况 3并发症 （1）上消化道出血 是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。 （2）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。身体状况 （

7、3）肝性脑病 是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 （4）原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。 身体状况 （5）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。 主要因为肾血管收缩，血液重新分布，导致肾皮质血流量减少和肾小球率过滤下降等因素引起。 身体状况 （6）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固

8、酮增多有关。（7）肝肺综合征（HPS）：定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症，晚期肝病病人中发生率为13%-47%。肝硬化时内源性扩血管物质如一氧化氮、胰高血糖素增加，使肺内毛细血管扩张，肺间质水肿，肺动静脉分流以及胸腹水压迫引起通气障碍，造成通气/血流比例失调，临床表现为低氧血症和呼吸困难。吸氧只能暂时缓解症状，不能逆转病程。3腹水检查 一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。4影像学检查 食管吞钡X线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。 超声显像、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。 辅助检查1血常规

9、 代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。辅助检查 2、尿常规：一般正常，有黄疸时可以出现胆红素尿，并有尿胆原增加。3、粪常规：消化道出血时，肉眼可见黑便和潜血试验阳性。4、肝功能检查 代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高。清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。5、免疫学检查： 甲胎蛋白（AFP）明显升高提示原发性肝细胞癌 6、影像学检查：X线钡餐显示有虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张曲张可见菊花瓣样充盈缺损。B超、CT、MRI检查可显示肝、脾的形态、门静脉和脾静脉内径增宽及腹

10、水。7、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张。 肝硬化病人常因疾病带来生活上的限制，影响工作或学习，易产生角色适应不良；失代偿期易产生焦虑、紧张、抑郁及恐惧等心理；因病程漫长，疗效不佳，预后不良，且长期治疗，家庭经济负担逐渐加重，常使病人及家属出现悲观失望等不良情绪；家属对病人的关心和支持不足及医疗费用保障不足，会使病人产生抑郁、绝望等心理；如果对病人实施过度的保护，又可使病人产生依赖心理。心理-社会状况 治疗要点肝硬化治疗应采取综合性措施。1、首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。2、代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。

11、对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化者可给予抗病毒治疗，如拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等。 失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。 3、腹水治疗（1）限制水钠的摄入：限制食盐在1.5-2g/d,进水量控制在1000ml/d以内。（2）利尿剂：常用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂不宜过快，理想利尿效果是每天体重每天减轻0.3-0.5kg(无水肿者)或0.8-1kg(下肢水肿者)，避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。注意检测体重及血电解质变化。（3）提高血浆胶体渗透压：每周定时输白蛋白、血浆、新鲜血。（4）难治腹水的治疗：大量

12、放腹水加输白蛋白，但不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的病人。还可选择自身腹水浓缩回输（有发热、感染、DIC等不良反应）、经颈静脉肝内门体术（TIPS）、肝移植。 4、并发症的治疗1）上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血最为凶猛，严重威胁患者生命，现详述其治疗方法：降低门静脉高压的药物治疗：a.血管收缩药物，垂体后叶素；b.生长抑素-奥曲肽（善得定）。双囊三腔管压迫止血；食管胃静脉曲张硬化剂治疗；经内镜曲张静脉结扎治疗（EVL）；组织结合剂注射：氰酸盐胶治疗食管静脉曲张破裂出血；经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）；手术治疗可分为两类，一类是通过各种不同的分流手术减低门

13、静脉压力，另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。 2）肝性脑病：目前尚无特殊疗法，治疗宜采取综合措施。 一般治疗：去除诱因，预防和治疗感染或上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，及时纠正水，电解质紊乱及酸碱平衡失调；减少肠内毒物的生成和吸收，减少氨的来源：a.暂时禁食蛋白质：每天共给热量1200kCal和足量维生素，食物成分以碳水化合物为主。病情改善即可给少量豆浆、牛奶、逐步增加蛋白质至每天3040g；b.清除肠道内蛋白质和积血；c.减少肠内氨的生成：口服新霉素、甲硝唑（灭滴灵）对肝性脑病的短期治疗有效，但因为它由肝代谢，故用量应减少。庆大霉素、卡那霉素及氨苄西林（氨苄

14、青霉素）也有抑制肠道细菌生长的作用；d.减少氨的吸收；口服乳果糖被认为是慢性肝性脑病的首选治疗方法； 血氨治疗：对慢性肝性脑病而无明显昏迷者可应用谷氨酸片或r-氨酸片；昏迷患者可用谷氨酸钾，或谷氨酸钠及精氨酸治疗；纠正氨基酸代谢紊乱，可应用肝用氨基酸输液（支链氨基酸）；口服足够的锌可改善肝性脑病；多脏器损害的治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保持呼吸道通畅，防治脑水肿，防止出血及休克；人工肝：人工肝（artificial liver）辅助系统目前主要有两种；一是通过透析的方法，一种则是通过吸附方法。 3）自发性腹膜炎：并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物

15、治疗的应用，强调早期，联合应用抗生素4）肝肾综合征治疗：积极防治诱发因素如感染、上消道出血等。控制输液量，纠正水电解质平衡，补充白蛋白或腹水回输；在扩容的基础上应用利尿剂，并酌情应用血管活性药如多巴胺等。5）门脉高压症手术治疗：目的是切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门脉压力和消除脾功能亢进。手术方法包括分流术、断流术、脾切除术。凡无黄疸或腹水、肝功能损害较轻时，手术预后好。6）肝移植：对晚期肝硬化治疗的最佳选择。护理诊断及合作性问题3 体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力与肝功能减退

16、、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 上消化道出血 潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。 其他护理诊断有感染的危险 与机体抵抗力降低、门腔静脉侧支循环开放有关焦虑 与病情漫长、症状复杂多变、病情重及预后差等有关。知识缺乏 缺乏肝硬化的相关知识能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。腹水和水肿减轻。能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。无皮肤破损或感染。护理目标4护理措施5一般护理对症护理病情观察用药护理 腹腔穿刺术的护理 一般护理 1休息与活动 （1）休息与活动 ： 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应

17、以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。 （2）体位：轻度腹水采取平卧位，抬高下肢以增加肝肾血流量，改善干细胞营养减轻水肿。大量腹水采取半卧位，使膈肌下移，有利于呼吸运动。 （3）饮食护理 （1）饮食原则 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。不能吃！ 不能吃！ （2）食物选择： 热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）11.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主。有腹水应低盐或无

18、盐饮食，钠限制在500-800mg，进水量限制在1000ml每天. 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。 钠盐多，少吃病情观察准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。 皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水

19、擦浴，避免水温过高、用力搓擦及使用刺激性的肥皂和溶液。黄疸是皮肤瘙痒，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。 长期卧床病人应定时更换体位，防止发生压疮。 对症护理 1、遵医嘱用药。2、观察药物的疗效和不良反应：螺内酯、秋水仙碱。利尿剂使用速度不宜过快，每日体重下降不超过0.5kg为宜，以避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。长期服用秋水仙碱可出现胃肠道反应及粒细胞减少的不良反应。3、不宜滥用护肝药。用药护理生吃鲜黄花菜。鲜黄花菜含有秋水仙碱，进入人体形成氧化二秋水仙碱，极毒，食用3-20毫克就可致死 1、术前护理：准备好腹腔穿刺器械，消毒物品和腹水标本收集试管等，说明注意

20、事项、测量腹围、体重、生命体征，排空膀胱以免误伤。2、术中护理：观察生命体征，检测有无不适反应。3、术后护理：敷料覆盖穿刺部位，束紧腹带，避免腹内压骤然下降，记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。腹腔穿刺术的 护理腹水护理1体位 轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。腹水护理 2限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg（氯化钠1.22.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。 尽量少食高钠食物。 腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 腹水护理 3用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿