多重耐药菌管理多部门、多学科联席实施方案

1、多重耐药菌管理多部门、多学科联席实施方案为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南、医院感染监测规范、抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）和遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年），结合我院实际情况，制定多重耐药菌管理联席会议制度。一、管理机构人员组成由分管院长任组长，医院感染管理科主任、医务科长、护理部主任、设备科科长、总务科科长、检验科（微生物实验室负责人）、药剂科长、重点科室主任护士长、其他临床科室负责人担任组员。工作机构设置联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联

2、席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项，牵头部门为医院感染管理科。主要职责（1）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；（2）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合医院实际,制定修订、审议多重耐药菌感染管理的规章制度度、流程等；（3）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；（4）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规

3、执行 落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理； （5）对存在问题定期分析、反馈，对改进情况跟踪、督查、落实、体现持续改进措施和效果；（6）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。（7）对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行多重耐药菌基本理论、基本知识、基本技能、感染危险因素、流行病学以及预防与控制带施等知识培训。二、各部门、各科室职责分工1、医院感染管理科职责(1)制订多重耐药菌的管理制度与预防控制措施，提交医院感染管理委员会和多重耐药菌联席会审议，审议通过后全院推广执行。(2)制定培训计划,并不定期以各种形式对全院医护人员和微

4、生物检验人员进行多重耐药菌概念、危险因素、流行病学及防控措施等的培训,并对培训效果进行考核追踪总结。(3)与临床科室、微生物室共同开展多重耐药菌的目标性监测，并及时发现特殊病原菌，至少每季度反馈一次。(4)定期或不定期对临床科室、微生物室进行相关检查或考核,并将结果纳入科室医疗质量考核。对临床科室多重耐药菌防控工作如消毒隔离、手卫生、标准预预防措施等进行指导，了解掌握并通报全院多重耐药菌医院感染的预防控制及管理工作情况;对存在的问题及时分析、反馈、整改、评价，对多重耐药菌防控、诊治工作中存在的突出问题向联席会议提出建议。(5)及时发现多重耐药菌的流行或暴发流行，积极开展流行病学调查并指导科室采

5、取强化预防与控制措施。(6)定期组织召开联席会议，每半年一次，对多重耐药菌感染预防与控制中存在的间题进行总结、分析，提出改进措施，对改进情况进行跟踪督查。（7）定期参加临床科室组织的多重耐药菌感染病例讨论或专家的查房、会诊。2、医务科职责（1）加强对重点科室、临床不科室的监督、管理和指导,强化医务人员对抗菌药物合理应用、多重耐药菌院内感染防控的意识和执行力。（2）组织对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训、组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育;负责对临床抗菌药物应用不合理情况进行通报。（3）对全院医生、技师无菌技术操作及各种导管相关感染预防与控制措的实施进行监管。（4

6、）对全院围手术期预防性使用抗菌药物进行监测、分析。对用药选择、用药时间、使用时限、使用剂量进行合理干预。（5）协助监督、检查、指导多重耐药菌协作科室高风险环节的医院感染管理、监测等工作。3、护理部职责（1）加强对重点科室、临床病区的监督、管理和指导，,强化护理人员对多重耐药菌院内感染的防控意识和措施等的执行力。（2）强化护理人员在执行抗菌药物治疗时的液体配置、储存、使用剂量和方法时的安全、规范操作。（3）配合协助手卫生依从性的调查、督查。（4）监督、指导、检查护理人员严格执行无菌技术操作规程、清洁、消毒、灭菌与隔离、医疗废物的正确处理。（5）与院感科共同对护理人员微生物标本的正确采集与运送,常

7、见多重耐药菌感染的预防与控制措施落实等进行培训和考核,确保临床常见标本的采集质量和防控措施执行到位。（6）协助监督、检查、指导多重耐药菌高风险环节的医院感染管理、监测等工作。4、药剂科职责(1)每月组织临床药师等相关专业人员对抗菌药物的处方、医嘱实施点评,每季度对全院的抗菌药物使用进行排名,及时掌握临床各科室抗菌药物使用情况,进行评估、分析。对医院明确抗菌药物遵选、采购、临床应用、监测测和预警、干预与退出提供依据。（2）负责本院抗菌药物的应用管理,对多重耐药菌患者提供临床用药指导意见,对抗菌药物的合理使用情况进行监管，提高抗菌药物医嘱和处方水平。每年参加有关多重耐药菌感染知识培训,并具体负责全

8、院耐药菌的用药指导培训。(3)每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论,对落实情况体现持续改进。(4)定期公布、反馈各科室使用抗菌药物情况。(5)根据微生物实验室提供的耐药趋势分析报告,对我院抗菌药物的临床应用与细菌耐药情况进行分析预警,并与检验、院感科联合完成细菌耐药情况分析与对策报告,多重耐药菌管理的监管与改进等。5、检验科微生物实验室职责(1)负责全院病原微生物的检测，配合院感科、临床科室开展对多重耐药菌感染定植患者的目标性监测，及时向院感科及临床科室报告多重耐药菌培养及药敏试验结果。(2)指导临床一线正确采集微生物标本，对送检的标本质量进行筛选，及时反馈，完善、提高对各类

9、常见的微生物的检验技术与水平;参加临床科室的多重时药菌感染病例时论或专家的会诊等。(3)做好质量控制，规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。(4)每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势,向有关药剂科、院感科反馈。（5）定期将微生物标本送检、检测中存在的问题，在多重耐药菌感染防与控制多部门联席会议上汇报，并分析讨论，提出改进措施。(6)当发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，积极联系有能力检测的医疗机构协助开展相关病原微生物的检测，为医院感染暴发调查提供支撑依据。（7）微生物室人员每年参加有关多重耐药菌感染知识培

10、训,并负责对全院医务人员进行耐药菌的界定和耐药数据、标本采集的培训。（8）科室感控小组应定期检查并并考核监测质量,并有详细记录。6、临床科室职责（1）严格执行医院制定的多重耐药菌医院感染控制相关制度、考核标准及抗菌药物临床应用管理的相关制度,合理使用抗菌药物物，减少耐药菌的产生。（2）对感染患者在使用抗菌药物时,应根据患者的情况(可采样患者)进行多点、多次的规范病原学采样,及时送检，以利于及时发现、早期诊断多重耐药菌感染/定植患者。（3）对其他医院、科室转入者及易感者,尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者,接受侵入性检查治疗,接受放疗、化疗,长期大量使用激素治疗,住院时间长及近期使

11、用广谱或特殊类抗菌药物治疗的患者等高危人群开展目标性监测,及时发现和诊断。（4）临床科室接到多重耐药菌感染/定植患者的报告时,应立即对患者采取相应的接触隔离措施,进行交接班，做好记录，严格执行手卫生，落实环境物表、医疗仪器设备的消毒与管理，以防扩散和流行。（5）对接触多重耐药菌感染患者的工作人员以及患者家属应按照患者的多重耐药菌的传播途径采取相应的防护措施。（6）临床科室发现多重耐药菌医院感染患者,主管医生须在24小时内填表(多重耐药菌医院感染病例报告卡)上报院感科。（7）)临床科室应对家属或陪护进行多重耐药菌相关知识的健康宣传。（8）加强多重耐药菌感染防控措施执行的管理和自查,科室医院感染管理小组每季度应对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题或缺