护理休克专题知识讲座培训课件

1、Case 患者，男，23岁，遇车祸造成脾脏破裂，右髂骨开放粉碎骨折，急症收住院.查体: 脉搏120次/分，皮肤苍白、出冷汗、血压120/90mmHg、神志清醒、无尿,脾脏破裂手术失血共约1600m1问题：患者发生何种病理生理改变？护理休克专题知识讲座10/7/20221Case 患者，男，23岁，遇车祸造成脾脏破裂，右髂骨开放为什么先不处理骨折，而急于给伤员输血？诊断休克的依据是什么？ 护理休克专题知识讲座10/7/20222为什么先不处理骨折，而急于给伤员输血？护理休克专题知识讲座1 shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的有效循环血量急剧减少，组织器官微循环灌流量严重不足，致使组织细胞

2、严重缺氧，各重要器官代谢和功能发生障碍和结构损伤的一类全身性病理过程。休克的概念concept of shock护理休克专题知识讲座10/7/20223 shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的有效循环血量急(Causes and classification)第一节休克的原因和分类护理休克专题知识讲座10/7/20224(Causes and classification)第一节维持有效循环血量的三个因素1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克的发生动因休克的发生始动环节有效循环血量 护理休克专题知识讲座10/7/20225维持有效循环血量的三个因素1 足够的血容量

3、休克的发生动因休血管容量正常正常血液循环休克的发生动因心泵功能正常血量充足护理休克专题知识讲座10/7/20226血管容量正常正常血液循环休克的发生动因心泵功能正常血量充足护血容量心泵功能障碍血管容量急剧加大休克休克的发生动因护理休克专题知识讲座10/7/20227血容量心泵功能障碍血管容量急剧加大休休克的发生动因护理休休克分类1. 按病因分类2. 按始动环节分类3. 按休克时血流动力学分类护理休克专题知识讲座10/7/20228休克分类1. 按病因分类护理休克专题知识讲座10/2/202一、按病因分类失血性休克 (Hemorrhagic Shock)发病环节：血容量减少 20%；速度 创伤性

4、休克 (Traumatic Shock)发病环节：失血、疼痛 护理休克专题知识讲座10/7/20229一、按病因分类失血性休克 (Hemorrhagic Shoc 烧伤性休克 (Burn Shock)发病环节：早 血浆丢失、疼痛 晚 感染护理休克专题知识讲座10/7/202210 烧伤性休克 (Burn Shock)发病环节：早 血浆丢失感染性休克 (Infective Shock)： 败血症性休克（septic shock)、内毒素性休克（endotoxic shock)发病环节：内毒素及多种炎症介质（如TNF等）有重要作用护理休克专题知识讲座10/7/202211感染性休克 (Infect

5、ive Shock)： 发病环节：心源性休克 (Cardiogenic Shock) 发病环节：心泵功能障碍，心输出量 ，Bp在早期即明显护理休克专题知识讲座10/7/202212心源性休克 (Cardiogenic Shock) 护理休克过敏性休克 (Anaphylactic Shock) 组胺等 血管扩张、通透性 外周阻力 、血浆外渗、心输出量、Bp 变应原护理休克专题知识讲座10/7/202213过敏性休克 (Anaphylactic Shock) 神经源性休克 (Neurogenic Shock) 发病环节：血管运动中枢高度抑制 交感缩血管功能降低 护理休克专题知识讲座10/7/202

6、214神经源性休克 (Neurogenic Shock) 发病环节低血容量性休克 (Hypovolemic Shock) 心源性休克 (Cardiogenic Shock) 血管源性休克 (Vasogenic Shock) 二、按休克始动环节分类(Classification of Shock by Initial Changes) 护理休克专题知识讲座10/7/202215低血容量性休克 (Hypovolemic Shock) 心源休克 血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量减少 失血失液 烧伤创伤 过敏 脊髓麻醉 损伤 感染 微循环障碍 心衰 护理休克专题知识讲座10/7/

7、202216休克 血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量三、按血流动力学特点分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)心输出量，外周阻力心输出量，外周阻力护理休克专题知识讲座10/7/202217(Classification of shock by he(Mechanism of microcirculatory disorder of shock)第二节 休克微循环障碍的机制护理休克专题知识讲座10/7/202218(Mechanism of

8、 第二节 护理休克专题知识讲座1 一、 正常微循环结构与调节(Construction and Regulation of Normal Microcirculation)微循环（Microcirculation）：是指微动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环，是循环系统的最基本结构。 护理休克专题知识讲座10/7/202219一、 正常微循环结构与调节微循环（Microcirculat 直捷通路 动静脉短路 迂回通路 (真毛细血管通路)后微动脉护理休克专题知识讲座10/7/202220 直捷通路 动静脉短路 迂回通路 (真毛细血管通路)后微循环开放和关闭的调节 体液因素： 缩血管：儿茶酚胺，T

9、XA2，Ang等 扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等 神经因素: 交感神经兴奋关闭护理休克专题知识讲座10/7/202221微循环开放和关闭的调节 体液因素： 神经因素: 交感神经Cap前括约肌与后微A收缩Cap灌流的局部反馈调节真Cap网血流局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性 护理休克专题知识讲座10/7/202222Cap前括约肌Cap灌流的局部反馈调节真Cap网局部代谢平滑二、休克微循环障碍的分期及其机制(The Stages and Mechanisms of Microcirculatory

10、Disorder of Shock) 护理休克专题知识讲座10/7/202223二、休克微循环护理休克专题知识讲座10/2/202223休克初期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)护理休克专题知识讲座10/7/202224休克初期休克期休克晚期护理休克专题知识讲座10/2/2022(一) 缺血缺氧期(Ischemic Hypoxic Stage)微循环变化特点 (The Alteration of Microcirculation) 护理休克专题知识讲座10/7/202225(一) 缺血缺氧期微循环变化特点护理休克专题知识讲座10/ 毛细血管

11、前阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉 微循环小血管持续收缩 开放的毛细血管数减少 特点：后微动脉护理休克专题知识讲座10/7/202226 毛细血管前阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌2. 微循环缺血缺氧的机制 (The Mechanism of Microcirculatory Ischemic Hypoxia) 护理休克专题知识讲座10/7/2022272. 微循环缺血缺氧的机制护理休克专题知识讲座10/2/201)神经机制交感神经兴奋：直接作用 间接反射作用2）体液机制护理休克专题知识讲座10/7/2022281)神经机制护理休克专题知识

12、讲座10/2/202228失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的受体微血管显著收缩动-静脉短路的受体动-静脉短路开放vv 交感-肾上腺髓质系统 护理休克专题知识讲座10/7/202229失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放皮肤、骨其他体液因子）血管紧张素）血栓素（TXA2 ）心肌抑制因子）血管加压素）内皮素-1护理休克专题知识讲座10/7/202230其他体液因子护理休克专题知识讲座10/2/202230 3. 微循环缺血缺氧对机体的影响(The Effect of Microcirculatory Ischemic Hypoxia)

13、组织缺血、缺氧代偿意义：护理休克专题知识讲座10/7/2022313. 微循环缺血缺氧对机体的影响组织缺血、缺氧代偿意义：护理回心血量自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放自身输液: 组织间液进入毛细血管 心输出量(心源性休克除外) 心率，收缩力，心排出量 外周阻力小动脉收缩 (1) 有利于维持动脉BP护理休克专题知识讲座10/7/202232回心血量自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放自身输液:(2) 血液重分布 有利于心脑血供 脑血管：受体密度低 冠状动脉: 局部扩血管代谢产物 BP可维持正常机制：护理休克专题知识讲座10/7/202233(2) 血液重分布 有利于心脑血供 脑血管：受体密度

14、低4. 微循环缺血期的主要表现( Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage)护理休克专题知识讲座10/7/2022344. 微循环缺血期的主要表现护理休克专题知识讲座10/2/2交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺 出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌中枢神经系统兴奋外周阻力BP ()脉搏细速脉压差肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率心肌收缩力护理休克专题知识讲座10/7/202235出冷汗皮肤缺血汗腺外周阻力BP ()肾缺血少尿烦躁护理休治疗原则 尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克期发展。护理休克专题知识讲座10/7/

15、202236治疗原则 尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克期发展。(二) 淤血缺氧期(Stagnant Hypoxic Stage)淤血期微循环变化特点 (Microcirculatory Alteration on Stagnant Hypoxic Stage)护理休克专题知识讲座10/7/202237(二) 淤血缺氧期淤血期微循环变化特点护理休克专题知识讲座1 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩或扩张 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点：灌而少流，灌大于流后微动脉护理休克专题知识讲座10/7/202238 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩或扩张 前阻力小于后阻力 2. 微循环

16、淤血的机制 (The Mechanism of Microcirculatory Stasis) 酸中毒 静脉耐受酸动脉 局部扩血管物质堆积：腺苷、组胺等 内毒素的作用 血浆外渗，血细胞黏附、聚集加重， 血黏度护理休克专题知识讲座10/7/2022392. 微循环淤血的机制 酸中毒 静脉耐受酸动脉 局部扩血管白细胞附壁、滚动、嵌塞护理休克专题知识讲座10/7/202240白细胞附壁、滚动、嵌塞护理休克专题知识讲座10/2/2022 3. 微循环淤血对机体的影响(The Effect of Microcirculatory Stasis)护理休克专题知识讲座10/7/2022413. 微循环淤血

17、对机体的影响护理休克专题知识讲座10/2/2回心血量心输出量自身输血停止cap流体静压cap通透性血浆外渗血流阻力自身输液停止 Bp 酸中毒小动脉扩张血液淤滞在cap组织器官灌注量，缺氧加重，功能障碍护理休克专题知识讲座10/7/202242回心血量cap流体静压血浆外渗 Bp 酸中毒小动脉扩4. 微循环淤血期的主要表现 The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage护理休克专题知识讲座10/7/2022434. 微循环淤血期的主要表现护理休克专题知识讲座10/2/2微循环淤血肾血流量心输出量回心血量BP进行性脑缺血神志淡漠发绀、花斑皮肤淤血少尿、

18、无尿100ml/24h护理休克专题知识讲座10/7/202244微循环淤血肾血流量心输出量回心血量BP进行性脑缺血神治疗原则 针对微循环淤滞，对症治疗a 纠酸b 扩容 “ 需多少，补多少”c 疏通微循环 扩小血管 护理休克专题知识讲座10/7/202245治疗原则 针对微循环淤滞，对症治疗护理休克专题知识讲座10/(三) 微循环衰竭期(Microcirculation Failure Stage)1.衰竭期微循环变化 The Alteration of Microcirculation Failure of Shock护理休克专题知识讲座10/7/2022461.衰竭期微循环变化护理休克专题知

19、识讲座10/2/20224 微循环血管反应性下降，麻痹扩张 DIC形成 灌流特点：不灌不流，灌流停止 后微动脉护理休克专题知识讲座10/7/202247 微循环血管反应性下降，麻痹扩张后微动脉护理休克专题知识讲血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动护理休克专题知识讲座10/7/202248血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动护理休克专题知识讲座 2. 微循环衰竭的发生机制持续缺血缺氧管壁功能结构受损 DIC形成机制(1)血浆进一步外渗，血液浓缩，血液 粘度增高，血液处于高凝状态(2)感染性休克毒素的作用，创伤性休 克组织因子入血，直接启动凝血过程(3)酸中毒护理休克专题知识讲座10/7/

20、2022492. 微循环衰竭的发生机制持续缺血缺氧管壁功能结构受损 3. 微循环衰竭期的主要表现 The Symptom of Microcirculation Failure淤血期症状进一步加重血压进一步下降，难以测出，升压药难以回复，静脉塌陷DIC 的表现多部位出血多器官衰竭护理休克专题知识讲座10/7/2022503. 微循环衰竭期的主要表现淤血期症状进一步加重护理休克专护理休克专题知识讲座10/7/202251护理休克专题知识讲座10/2/202251总结休克发病机制示意图感染过敏失血失液心肌梗死等创伤血管容量血量静脉回心血量心输出量血压交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放DIC组

21、织、细胞功能形态受损心脑肺肾微循环淤血 毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛 微循环灌流量 组织缺氧代谢性酸中毒 凝血活性加强静脉回流减少血管容量大量血浆渗出 血压 缺血性缺氧期淤血性缺氧期难治期 护理休克专题知识讲座10/7/202252总结感染过敏失血失液心肌梗死等创伤血管容量血量静脉回心血第三节 休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍(Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function)护理休克专题知识讲座10/7/202253第三节 (Alterations o

22、f cellar me糖酵解ATP乳酸钠泵功能细胞水肿高钾血症酸中毒供氧不足一、细胞代谢障碍(Metabolic Disorder of Cell)护理休克专题知识讲座10/7/202254糖酵解ATP钠泵功能细胞水肿酸中毒供氧不足一、细胞代谢二、细胞损伤 生物膜损害 (一)细胞膜的变化：离子泵功能障碍细胞水肿 (二)线粒体的变化：肿胀、膜断裂、崩解 (三)溶酶体的变化：肿胀、空泡、破裂、溶酶 体酶释放 休克细胞损伤最终可导致细胞死亡。护理休克专题知识讲座10/7/202255二、细胞损伤 生物膜损害护理休克专题知识讲座10/2护理休克专题知识讲座10/7/202256护理休克专题知识讲座10

23、/2/202256 三、器官功能障碍Impairment of Organic Function护理休克专题知识讲座10/7/202257三、器官功能障碍护理休克专题知识讲座10/2/202257(一)肺功能障碍(Respiration Failure)水肿肺内DIC 血栓形成 肺出血肺不胀透明膜形成护理休克专题知识讲座10/7/202258水肿护理休克专题知识讲座10/2/202258(一)肺功能障碍(Respiration Failure)急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：在感染、休克及创伤等病理过程中，以进行性呼吸窘

24、迫和进行性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。 护理休克专题知识讲座10/7/202259急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory di (二) 肾功能障碍(Renal Failure)早期肾血流灌注GFR少尿功能性肾功能衰竭 护理休克专题知识讲座10/7/202260早期肾血流灌注功能性肾功能衰竭 护理休克专题知识讲座10/ 器质性肾功能衰竭持续肾缺血及微血栓形成少尿无尿晚期急性肾小管坏死护理休克专题知识讲座10/7/202261器质性肾功能衰竭持续肾缺血少尿无尿晚期急性护理休克专题知识讲(三) 心功能障碍(Impairment of Cardiac Function) 心肌耗

25、氧量冠脉血流量 酸中毒及高钾血症 心肌内DIC 内毒素等多种毒性因子护理休克专题知识讲座10/7/202262 心肌耗氧量冠脉血流量 酸中毒及高钾血症 心肌内DIC(四) 消化系统功能障碍(Impairment of Digestive System) 肠源性内毒素 血症（enterogenous endotoxemia)局部缺血淤血屏障功能内毒素 入血护理休克专题知识讲座10/7/202263 肠源性内毒素 血症局部缺血屏障功能内毒素 入血护理休(五) 脑功能改变(The Alteration of Brain Function)脑水肿颅内压升高护理休克专题知识讲座10/7/202264脑水

26、肿护理休克专题知识讲座10/2/202264 在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官相继或同时发生功能衰竭.(六)多系统器官功能衰竭(Multiple System Organ Failure,MOF)护理休克专题知识讲座10/7/202265 在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或(Principles of shock treatment)第四节 休克的防治原则护理休克专题知识讲座10/7/202266(Principles of shock treatment一、病因学防治失血性休克：止血是制止休克发生和发展的重要措施，可行压迫止血或止血

27、带止血。保证气道通畅：严重者应给予机械通气 护理休克专题知识讲座10/7/202267一、病因学防治护理休克专题知识讲座10/2/202267二、发病学治疗护理休克专题知识讲座10/7/202268二、发病学治疗护理休克专题知识讲座10/2/202268（一）改善微循环1、纠酸 2、扩容：建立输液通道，立即给予大量快速补液。 “需多少，补多少” 监测：CVP、 PAWP、 尿量3、合理使用血管活性药物 目的：改善微循环血液灌流量 原则：充分扩容的基础上使用 扩血管药 缩血管药护理休克专题知识讲座10/7/202269（一）改善微循环1、纠酸 护理休克专题知识讲座10/2/20（二）防止细胞损伤，保护细胞功能 （三）防止DIC和多器官功能衰竭护理休克专