产品责任险风险评价表

1、产品责任险风险评估表一、投保人及被保险人基本资料.投保人名称及地址：.被保险人名称及地址：.被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质）口橡胶制品业塑料制品业口金属冶炼和压延加工业、金属制品业口橡胶制品业塑料制品业口金属冶炼和压延加工业、金属制品业口专用设备制造业口电气机械及器材制造业口烟草制造加工业口其他制造加工业口发电行业口造纸和纸制品业口文具用品制造业口非金属制造加工口普通机械制造业口交通运输设备制造业口电子通讯类制造业口食品加工制造业口饮料制造业口纺织业口服装制造加工业口石油化学工业口石油工业其他：.公司成立时间：.业务性质：口生产商口销售商口贸易公司 其它.

2、以目前公司名称从事该行业的年数：共 年，从 年至 年.在国外包括美加地区是否有附属机构？ 口有/ 无如有，请说明项目性质：口独立公司 口合资公司 代表处 口销售处 其它请列明在美加地区的机构地址。名称：地址： 二、风险评估信息.产品信息以下产品投保本保险：请简要说明贵司现有产品的名称、种类、系列；请简要说明贵司产品主要用途，并提供产品介绍手册 和使用说明书；简要说明各类产品投产时间和产品使用周期。产品销售对象口批发商口零售商口其他制造商 口直接用户贵公司是否有意在本保险中追加其它新的产品？是/ 口否如果是，请说明产品名称、销售地区和预计销售额。请列出过去五年及拟投保年度内贵公司在中华人民共和境

3、内（港澳台除外）的销售额：（币种：单位：万元）产品名称本年预计20 年20 年20 年20 年20 年请列出过去五年及拟投保年度内贵公司产品在美加地区的销售额:（币种： 单位：万元）产品名称本年预计20 年20 年20 年20 年20 年请列出过去五年及拟投保年度贵公司在世界其他地区的销售额:（币种：单位：万元）产品名称本年预计20 年20 年20 年20 年20 年1.6请列出贵公司产品的销售区域以及销售比例:销售区域销售 比例（）20 年20年20年20 年20 年本年预计中国境内 （港澳台 除外）美加地区欧洲澳新地区日本其它地区贵公司的产品是否会被应用于下列领域：A、航空器/导弹/航天器

4、：口是/口否B、船只：口是/口否C、运输业和传输业：口是/口否D、急救服务用品：口是/口否A贵公司的产品是否属于易燃易爆或有毒性的产品？是/口否B贵公司的产品与其它材料组合之后是否会转变为易燃易爆或有毒性的产品？ 是/ 口否贵公司的产品是否由自己设计？ 是/ 口否如是，请说明如下情况：A、贵公司是否保存设计方案及设计更改的记录？口是/ 口否B、设计是否要经过专业机构审核、测试、认证？是/ 口否如是，请附详细说明资料。C、产品的设计、测试、标注和制造：（1）是否达到或者超过政府和行业制定的标准：口是/ 口否如是，请附详细证明资料。（2）本产品如被意外误用或不合理使用是否仍具有良好的安全防护性：是

5、/ 口否1.10关于产品包装（1）包装设计者：（2）包装材料提供者：（3）出售时如何包装：（4）是否有灭菌包装？是/ 口否（5）贵公司是否为其它人提供包装服务？（6）包装是否是使用贸易方（如买方）名称而不是使用自己的名称？口是/ 口否口是/ 口否1.11产品是否以其它公司的品牌或商标出售？口是/ 口否A、如是，请列出贵公司使用的其他品牌或商标、销售的产品占全部销售额的比例B、这些产品的制造是根据：口您的设计要求买方的设计要求1.12贵公司的产品是否有按照客户的要求而生产的情况？口是/ 口否如有，他们是否按照贵公司提供的说明测试产品？口是/ 口否贵公司是否从您的客户那里收到收货回执书？口是/ 口

6、否1.13贵公司的产品或部件是否由其他人生产或提供？A、如果是，请指出生产商和供应商现在实施的质量控制程序口是/ 口否B、贵公司是否和生产商/供应商订有书面合同？口是/ 口否如是，合同中是否有对投保人有利的免责条款？口是/ 口否C、供应商是否有自己的产品责任保险？如果是，请提供以下信息：保单责任限额：口是/ 口否贵公司是否作为附加被保险人列明在保单中？ 请提供有效的保险凭证。2. 销售商责任口是/ 口否2.1是否有人要求贵公司投保产品责任险？ 如是，请明确是谁并附上他们的书面请求。口是/ 口否2.2贵公司是否与经销商订立损害免责协议或类似契约协议？ 如是，请详细说明。口是/ 口否2.3贵公司是

7、否需要将经销商列为附加被保险人？ 如是，请列出经销商的名称和地址。口是/ 口否.产品质量管理状况（请附质量证书的复印件、产品检验报告）贵公司是否有书面的质量控制措施？是/ 口否所有的产品是否有保存记录？是/ 口否请说明贵公司的产品应遵循的法定或强制的标准，或已取得的行业权威试验室测试报告: （如，CPSC、ASTM、CSA、CE、UL、DOT,等，请同时提供这些证书的复印件）关于供货商提供给您的部件和元器件是否所有的供货商都提供质量保证？是/ 口否贵公司产品的质量监测情况1）销售之前抽样检验的比率是多少？ %2）质量监控测试的报告是否存档？口是/ 口否3）多长时间做一次质量监控测试报告？是/

8、口否参考已有的产品销售记录，你是否能确定：1）所有产品的生产日期：是/ 口否2）销售对象及销售日期：口是/ 口否3）零部件供应商：口是/ 口否是/ 否是/ 否请详细说明贵公司产品不同于其他同类产品的特别之处:贵公司是否保存有产品以前的说明书、操作手册、广告宣传资料？是/ 否.产品事故防范情况是否有已在实施中的产品回收计划？是/ 否如有，请详细说明（内容包括多少时间更新和测试产品等）A此前是否曾经因为产品存有潜在的安全性风险而将产品回收过？是/ 否如有，请附详细情况说明并注明回收产品的数量：比例为： %。B贵公司的产品是否曾经受到政府主管机构就产品安全性而进行的质询或调查？ 口是/ 口否 如有，

9、请附详细情况说明。C是否有产品安全使用说明书，且注明要指定专人操作本产品？口是/ 口否如有，请附复印件或者简要说明。贵公司是否有产品责任事故防范计划书？口是/ 口否产品的安全标准和检测1）产品是否符合国家安全标准，这些标准是否符合那些生产、销售、推广或进出口国的要求？ 口是/ 口否2）贵方是否雇请检验中心进行产品测试？口是/ 口否如对上述问题回答是，则请提供详细情况和检验证书。意外事故的处理1）是否有针对产品投诉、产品引起的意外伤害等事故而设计的事故处理预案？口是/ 口否2）是否要求分销商关注市场上对于产品投诉、产品引起的意外事故和伤害所作的处理？口是/ 口否3）贵方制定的处理程序是否包括检查

10、产品和保存所有据以应付申诉的权威性的产品检查记录的规定？口是/ 口否4）处理结果是否被运用在提高产品质量、改进产品制作工艺上？口是/ 口否.关于产品说明书、安全性警告、广告、质量保证请随同本投保单提供贵公司附印在产品上或随产品售出的印刷品上的所有产品警告、质量保证或者 广告宣传的详细资料。贵公司是通过以下什么方式向最终用户提供有关最终产品中可能存在的固有危险，或针对可预见的产品被误用、不合理使用情况的警告：（可多项选择）1）在产品有危险处贴上警示标签；口是/ 口否2）书面说明书；口是/ 口否3）其它方式（请附详情）。是/ 口否警告或者说明书使用哪国文字？ 中文/ 口英文/ 口其它（）4）说明书

11、、警告、标签和广告词是经人士详细审核，以确保其完整性和通俗易懂，并避免在安全性方面夸大其词或在危险性方面有所遗漏：（可多项选择）法律顾问高层管理人员其它（详附说明）。A贵公司是否声明过对此产品不作质量担保或者限制担保？口是/ 口否B是否所有的担保或者不作担保声明的措词都经律师审阅过？口是/ 口否A贵公司是否对最终用户就如何正确使用本产品提供专业培训或讲解？口是/ 口否如是，请详细说明。B贵公司的产品是否可能会被运用在一种原设计当中未考虑到的使用场合，这种情况下，贵公司的 销售员和分销商是否会及时向你告知？口是/口否.贵公司是否曾经买过此类保险？如有，请告知保险公司名称保险期间年月日-年月日保单

12、主要条件：（1）保单形式：期内发生制（报告期：） 期内索赔制（追溯期：）（2）赔偿限额：每次事故，累计（3）每次事故免赔额：，保费：请提供保单复印件以供分析之用。7.以往产品索赔记录年度出险 次数出险地占 八、主要出险原 因赔付金额个案最高金额个案最低金额年年年对于赔付金额或估损金额超过RMB1万元，或发生在中国境外的事故，请提供以下详细信息出险日期索赔 日期产品名称出险地点案情描述已赔付金额未决估损金额三、本次投保需求.保险期间：自 年一月日一时起至年月日时止.承保区域：.司法管辖：中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）世界司法管辖（美加除外）世界司法管辖（含美加）.承保基础：期内索赔制，追溯期 月，自 年一月一日起至年一月一日止期内发生制，报告期 月，自 年一月一日