急性心梗诊断治疗指南-课件

1、急性心梗诊断治疗指南 PPT急性心梗诊断治疗指南 PPT诊断与危险性评估急诊对可疑AMI诊断程序急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估诊断与危险性评估急诊对可疑AMI诊断程序诊断与危险性评估（一）急诊科对可疑AMI诊断程序诊断与危险性评估（一）急诊科对可疑AMI诊断程序（1）目标10min内完成临床检查完成并分析18导联心电图有适应症的应于30min内静脉溶栓或90min内直接PTCA（1）目标10min内完成临床检查（2）缺血性胸痛和疑诊AMI筛查缺血性胸痛病史,典型与不典型。18导联心电图的评价：应在10分钟内完成，是早期诊断的关键。包括 ST段抬高和新发LBBB者 非ST段抬高但怀疑LBB

2、B和可疑缺血者 正常心电图或非特异性改变者（2）缺血性胸痛和疑诊AMI筛查缺血性胸痛病史,典型与不典型急性心梗诊断治疗指南-课件大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静AMI的诊断缺血性胸痛临床病史心电图动态演变心肌坏死血清标记物浓度的动态演变（CK-MB至少是正常上限值的2倍）AMI的诊断缺血性胸痛临床病史AMI心肌酶学标记物 TnT TnI CK-MB出现时间2-4h 2-4h 3-4h峰值时间 10-24h 10-24h 10-24h持续时间 5-14d 5-10d 2-4dAMI心肌酶学标记物 Tn急性缺血性胸痛患者可能的转归急性缺血性胸痛患者可能的

3、转归急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估高危患者女性、75岁、既往心梗病史、前壁心梗、肺部罗音、窦缓、低血压、DM。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估高危患者治疗院前急救ST段抬高和LBBB的AMI治疗恢复期预后评价及处理二级预防治疗院前急救院前急救重点 制动、含服硝甘识别高危患者（休克、低血压、心衰），缩短就诊时间，尽早开始再灌注治疗。10min内完成临床检查完成并分析18导联心电图有适应症的应于30min内静脉溶栓或90min内直接PTCA院前急救重点 ST段抬高和新LBBB的AMI治疗一般治疗监测心电、血压、血氧饱和度卧床休息（无并发症者1-3

4、d，高危或不稳定者适当延长建立静脉通道镇痛：吗啡3mg iv 可重复1次/5min，总量15mg。一旦出现呼吸抑制，纳洛酮0.4mg，1次/3min，最多3次。ST段抬高和新LBBB的AMI治疗一般治疗监测心电、血压吸氧：无并发症鼻导管吸氧，有左心衰、肺水肿和机械并发症面罩吸氧，机械通气硝甘：24-48h。低血压和右室梗塞时禁用。肠阿：嚼服150-300mg，ST。纠正水、电解质、酸碱平衡阿托品：总量75岁者应慎重。ST 段抬高，发病时间12-24h，收益不大，但是进行性缺血和广泛ST段抬高，经过选择仍可溶栓。SBP180mmHg and DBP110mmHg高危心梗最好直接PTCA。溶栓适应

5、症起病时间12h，年龄75岁，AMI病史伴LBB高危心肌梗死（SBP180mmHg DBP110mmHg）颅内出血危险性大，应先降压至150/90mmHg后溶栓。但是否降低颅内出血尚不知。ST段抬高，但是发病时间 24h，症状消失或仅有ST段压低者不予溶栓。高危心肌梗死（SBP180mmHg DBP110mm溶栓禁忌症一年内脑血管事件。颅内肿瘤、活动性消化性溃疡。2-4周内活动性内脏出血（月经除外）和外科手术。妊娠活动性消化性溃疡3周内曾行外科大手术可疑主动脉夹层、2周内无法压迫的大血管穿刺。入院时BP180/110mmHg2-4周内外伤、心肺复苏史目前使用治疗剂量抗凝剂，已知的出血倾向溶栓禁

6、忌症一年内脑血管事件。可疑主动脉夹层、 溶栓方法尿激酶：150万u ivdrip within 30min链激酶或重组链激酶：150万u ivdrip within 60min以上两种药物为非选择性溶栓药，溶栓期间不需抗凝。6h后查aPTT（对照时间2倍以内）配合普通肝素7500-10000u，Bidr-tPA：选择性溶栓药。50mg（8mg iv ，42mg ivdrip in 90min）。配合普通肝素7500-10000u，Bid （TUCC方案） 溶栓方法尿激酶：150万u ivdrip withi介入治疗直接PTCA：SHOCK实验证实较内科治疗组对心源性休克（265umol/L)

7、3双侧严重肾动脉狭窄对ACEI过敏者孕期妇女ACEI在急性心梗中的应用对于有明显室壁运动障碍、心功能不全Ca-inhibitor非一线用药异搏定不适合使用B-blocker、无左心衰、AMI数天后使用可降低死亡率和再梗率。合心爽：1）无左心衰的非Q波AMI可降低再梗率。2）无左心衰的AMI并发快速AF可10mg iv（5min）继之5-15mg/min/kg，约48h。3）AMI梗后心绞痛者。Ca-inhibitor非一线用药异搏定合心爽：洋地黄AMI恢复期在使用ACEI和利尿剂时仍有严重左心衰AMI合并严重左心衰、快速房颤者洋地黄AMI恢复期在使用ACEI和利尿剂时仍有严重左心衰他汀类药物通

8、过降脂、抗氧化、抗凝、保护血管内皮功能、抗炎等作用稳定斑块，降低心梗病人近、远期死亡率与心衰发生率。如无禁忌症常规应用。禁忌是急、慢性活动性肝病。血脂水平不是唯一指标。他汀类药物通过降脂、抗氧化、抗凝、保护血管内皮功能、抗炎等作其他药物治疗镁剂：有争议极化液：AMI早期应用是可行的，可能会降低复合心脏事件发生率，最终结果有待于实验证实。其他药物治疗镁剂：有争议并发症及处理急性左心衰：1）适量利尿剂。2）静点硝甘。3）尽早口服ACEI。4）HBP合并肺水肿静点硝普钠。5）合并快速AF时静推西地兰，维持HR 90-100次/min。6）急性肺水肿合并低氧血症时机械通气。并发症及处理急性左心衰：心源

9、性休克表现：有严重的低血压，SBP80mmHg，与组织低灌注表现，如四肢凉、少尿、神志模糊，伴肺淤血有呼吸困难。1）低血压时应用多巴胺、多巴酚丁胺2）IABP 3）直接PTCA心源性休克表现：有严重的低血压，SBP80mmHg，与组织右室梗死及功能不全右室梗塞典型三联征：下壁梗塞出现低血压、无湿罗音伴颈静脉充盈（KUSSMAUL征），主要表现低血压。补液1000-2000ml，如不回升，予多巴胺。右室梗死及功能不全右室梗塞典型三联征：下壁梗塞出现低血压、无心律失常处理原因是缺血性心电不稳定。AMI合并室上速的处理：1）房早：不予处理2）阵发室上速：a 静推异搏定、合心爽或倍他乐克。B 合并心衰

10、、低血压时予直流电复律。3）AF：a 血流动力学不稳定时（低血压 ，心绞痛，心衰）予直流电复律。b 血流动力学稳定时，减慢心率。（西地兰、合心爽、异搏定、倍他乐克、胺碘酮）心律失常处理原因是缺血性心电不稳定。AMI合并室性心律失常治疗：1）多项研究未能证实 频发多形R on T预示严重室性心律失常的价值。2）不主张常规利多卡因预防室性心律失常。A 室颤：200-300J非同步直流电复律 B 持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压予同步直流电复律（200-300J） 。 C 持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压予药物治疗。（利多卡因50mg iv，继之2-4mg/min ivdrip、胺

11、碘酮150mg iv within 10min，继之1mg/min ivdrip 6h，0.5mg/min 维持）AMI合并室性心律失常治疗：缓慢心律失常治疗HR50次/min时予阿托品临时起搏：A AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏、双束支阻滞。B 有症状的窦缓、窦停、AVB 伴窄QRS逸搏，阿托品无效时。C 三束支阻滞。缓慢心律失常治疗HR50次/min时予阿托品机械性并发症常发生第1周，临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿。游离壁破裂：电机械分离或停搏，亚急性心包填塞和假性室壁榴。室间隔穿孔：尽早手术。穿孔较小时，保守治疗，6周后手术。急性二尖瓣关闭不全：原因 乳头肌断裂或功能不全 合并左心衰和低血压时急诊手术机械性并发症常发生第1周，临床表现为突然或进行性血流动力学恶恢复期预后评价及处理心肌缺血的评价；运动心电图检查/心电监测/心肌缺血或梗死范围测量/核素心肌灌注显像/UCG存活心肌的评价：PET/多巴酚丁胺负荷试验/硝甘-核素心肌灌注显像心功能的评价：UCG/核素/左室造影室性心律失常的评价：梗死后一年内出现恶性心律失常可预测猝死危险性，与死亡