急危重病早期临床监测和监护模式课件

1、急危重病早期临床监测与监护模式 沈 洪中国人民解放军总医院急危重病早期临床监测急危重病（症）= 重症急症救治核心 “急” 早期治疗时间窗作为衡量治疗时效的质量指标急危重病（症）= 重症急危重病的特点( urgent )( critical )(savable)(difficulty and complex) 急 迫危 重 可 救疑难复杂急危重病的特点( urgent )( critical )( 急危重症/创伤主要特征 发病突然 病情变化难料 病情进展快 易出现生命危险 应激反应性强SIRS、MODS 代偿能力差急性心衰、ARDS 急危重症/创伤主要特征 早期目标治疗时间窗概念 心肺复苏10m

2、in ACS溶栓：30min； PCI：90min 糖尿病酮症 补液2000ml/ 初2hr 降糖3.9-6.1mmol/L/h 脓毒症 EGDT6hr 早期目标治疗时间窗概念 Severe acute illness to fatal致命急危重病（症）电解质、酸碱平衡紊乱MODS/MOF急性中毒重症感染高 热出 血昏 迷危 象 Severe acute illness tSystemic disease develop to critical急危重病心血管病肾脏疾病神经系统疾病消化系统疾病内分泌疾病呼吸疾病Systemic disease develop to cStrategy of ur

3、gent management in fatal心脏/呼吸骤停CPR呼吸支持循环衰竭呼吸衰竭循环支持Strategy of urgent management 急危重病人生存的基础？ 稳定的呼吸 血流动力学 改善组织微循环灌注 提高氧输送，改善组织氧合急危重病人生存的基础？终点目标值的监测模式Macro End PointsGlobal IndicesOrgan PerfusionCellular MetabolismPhysical ExamVital Signs Shock IndexCVPDO2VO2 CISvO2ScvO2Gastric pHi (a-v)PCO2 PetCO2Musc

4、le PO2PtcO2PSLCO2Base DeficitLactate终点目标值的监测模式Macro GlSepsis判断标准 一般指征 炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标 脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 CRP 2个标准差 降钙素原2个标准差 低血压 ScvO270% CI3.5L/minm2 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症 （3mmol/L） 毛细血管再充盈时间 2秒，皮肤出现花斑Sepsis判断标准 一般指征 炎症反应指标 血流动力Sepsis 早期救治手

5、段Sepsis 早期救治手段Early Goal-Directed Therapy Early Goal-Directed Therapy 血流动力学早期治疗目标 MBP 6590 mmHg CVP 8 12 mmHg ScvO70% 尿量mlkg.h 血清乳酸浓度正常或偏低 急危重病早期临床监测和监护模式课件急危重病早期临床监测和监护模式课件复苏后时间段的定义即刻为RSOC后20min早期为20min至612h中间阶段612h至72h恢复期超过3d复苏后时间段的定义即刻为RSOC后20minPCAS处理更强调时间在治疗策略中作用 主要监护内容一般监护动脉导管、脉氧饱和度连续心电监护 CVP、

6、ScvO体温、尿量动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、胸片高级血流动力学监测 超声心动图、心排出量（无创或有创性监测）大脑监护脑电图、CT、MRIPCAS处理更强调时间在治疗策略中作用 一般监护高级血流过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元ROSC后第1h给100%氧对比调整FiO使SpO2为94%-96%，神经系统预后更差推荐用调整FiO达到适当供氧目标根据血气分析值调至正常的PaCO2水平 过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元循环支持 PCAS患者第一个24h补晶体液3.51.6L，确 CVP 达812mmHg。 经补充容量仍未达到血流动力学目标，应使用血管活性药，如升压药 还不能恢复组织灌注，

7、考虑使用机械循环辅助设备循环支持 亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至32-340C，持续24h推荐使用缓慢复温0.25-0.50C，以对抗寒颤第一个72h的发热要用退热药治疗亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至31. 连续心电监护 心脏功能监护2. 血流动力学监测3. 生化标记物监测 TNT、TNI、脂肪酸结合蛋白 BNP1. 连续心电监护3. 内脏循环的监测尿量:评估价内脏血流灌注状态，0.5ml/kg/h胃、肠粘膜内pH 测定: pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志3. 内脏循环的监测SpO2测定脉搏血氧测定可提

8、供一种可靠、无创性连续监测动脉血氧饱和度 PetCO2测定 证实气管插管正确复苏后循环建立的效果SpO2测定呼吸功能监测消化功能监测肾功能的监测凝血功能监测中枢神经监测呼吸功能监测危重病患者病情危重、复杂有很强救治时间性、救治不确定性把握早期的各种临床和实验室指征临床监护概念强调适时、综合性分析危重病患者病情危重、复杂经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学结束语当你尽了自己的最大努