弥漫性轴索损伤护理查房医学课件

1、弥漫性轴索损伤护理查房1弥漫性轴索损伤护理查房1定义弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。2定义弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力DAI临床表现意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%32%的病人可有中间清醒期。早期出现去脑强直和脑干症状：瞳孔变化 34%51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。生命体征改变 呼吸不规律，呼吸

2、急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。3DAI临床表现意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏病例介绍50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时”入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；

3、左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤 2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤”收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5、Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝 ；右侧瞳孔直径2.5

4、mm，对光反射灵敏； 右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线；颈托固定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力级，肌张力尚好；右侧肌力肌张力正常；双侧病理征未引出。4病例介绍50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21病例介绍入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血；4.颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发骨折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋骨骨折；11. 左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、结核”等传

5、染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。 家族史：否认有血友病”等家族性遗传病史。5病例介绍入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定时雾化翻身、扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征。 6入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪护；给予抗感染阳性体征03-21头颅C

6、T示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。7阳性体征03-21头颅CT示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧03-22CT示1、胼胝体前

7、下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后角内出血；上述征象较前片无明显变化。4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部头皮肿胀,较前片明显。 803-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左03-25CT: 1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔出血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内积血；4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部头皮稍肿胀。903-25CT: 1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底阳性体征3-30CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节区、左侧

8、岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前（2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片（2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6、右侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔少量积液。 10阳性体征3-30CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前（2013-03-30）明显吸收； 2、脑室积血；颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。 11

9、04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前（201 03-21白细胞23.17 葡萄糖9.7403-22白细胞11.6803-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶12703-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶20903-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶14303-29白细胞19.6303-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶7212 护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次3保持呼吸道通畅4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床；吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引起吸入性肺炎窒息：

10、眼睑不能闭合做好眼部护理，以免发生暴露性眼炎5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体功能位；口护一日2次，皮肤清洁13护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 二清理呼吸道阶段1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小时一次，体温4小时一次3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧随时清除呼吸道分泌物，呕吐物翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流14二清理呼吸道阶段1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰14 吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间15秒痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每48小时一次，鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动病人，防止食物反流入气道15 吸痰前先吸入高浓三

11、 有受伤的危险1卧床病人使用气垫床2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折6做好日常生活护理16三 有受伤的危险1卧床病人使用气垫床16四 潜在并发症：消化道出血1 病人消化道出血能被及时发现并妥善处理2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重胃肠负担3密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量17四 潜在并发症：消化道出血1 病人消化道出血能被及时发现并妥 4 消化道出血护理措施：安稳清醒病人及家属，嘱

12、勿紧张，配合护理意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量18 五 营养失调：低于机体需要量1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家属推荐食物营养成分表，提供热量来源3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐4 意识障碍的病人，伤后24小时鼻饲流质饮食5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属鼻饲方法及注意事项19五 营养失调：低于机体需要量1 评估病人营养状况，教会家属有六 有植物生存可能1 防止营养不良的发生2

13、防止褥疮发生3 防止肢体萎缩及畸形：按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次1030分钟，促进肢体血液循环进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬穿“丁”字鞋，防止足下垂20六 有植物生存可能1 防止营养不良的发生20 4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关闭，4小时开放一次，30分钟/次，锻炼膀胱，尿道口消毒2次/日，每天饮水15002000ml以上5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物；每日按摩下腹部3次，每次1015分钟，促肠蠕动；保持每日大便一次，必要时通便6 防止肺不张:翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽21 4 防止尿潴留及泌尿 7 防止肺部感染保持呼吸道通畅

14、，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物保持环境清洁，空气清新8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等22 7 防止肺部感染22护理目标患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。患者营养状况能维持良好。患者未出现因不能活动所引起的并发症患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够及时发现和处理23护理目标患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求护理呼吸道护理消化道护理亚低温护理躁动护理药物护理加强基础护理预防并发症康复治疗护理

15、心理支持24护理呼吸道护理24健康教育DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次/天；伤后立即给予功能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。25健康教育DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病相关知识一、常规治疗方案：1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼

16、吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损害。3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物；4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖；5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量激素；6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解颅内压增高所致的继发性脑损害；7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等；8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括

17、细菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性溃疡等。26相关知识一、常规治疗方案：1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先二、亚低温脑保护疗法：近20年来，关于降温在32至34的亚低温治疗进行了大量研究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改善脑组织氧分压、脑血流等。在方法上要求伤后早期降温，治疗13天，或根据病情适当延长。最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至3233，维持2448小时，Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神经功能恢复方面有改善，然而最近Clifton

18、等报道经多中心实验显示亚低温治疗并不能改变长期预后。27二、亚低温脑保护疗法：近20年来，关于降温在32至34的三、内源性脑损伤因子的清除：脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、维生素C、维生素E等药物及类固醇、超氧化物岐化酶等。28三、内源性脑损伤因子的清除：脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量四、脑保护剂的使用：如胞二磷胆碱、能量合剂、各种神经生长因子以及各种氨基酸等均有促进神经功能恢复的作用，高压氧有时会有功效。29四、脑保护剂的使用：如胞二磷胆碱、