2022年医学专题-MODS病例救治体会

1、MODS病例救治(jizh)体会姚华国(hu u)第一页，共四十二页。病史(bn sh)介绍患者，林某，女，32岁，孕41+3周，顺产一活女婴， 因“产后大出血16小时，心肺脑复苏后13小时”由外院转入入院查体：T:36.8 P:117次/分 R:18次/分BP:142/75 mmHg（大量血管(xugun)活性药物维持），神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗, 双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗,无尿。第二页，共四十二页。 凝血功能：PT 19.9S，FIB 1.9

2、8g/L,APTT54.35S D二聚体显著升高，3P(+) 血常规： WBC 10.5109/L,GR 68.1%, RBC 4.561012/L, HGB 62g/L,PLT 133109/L. 肝肾(n shn)功能：ALT 1056.2 AST 981.4 TB 47.3直胆 29.0 间胆 18.3 TP 57.1 ALB 37.6 Scr222umol/L 动脉血气分析： pH7.16,PO293mmHg,PCO218mmHg,K+3.0mmol/L, Na+142mmol/L, Glu 8.8 mmol/L, Lac8.6mmol/L, BE-10.7mmol/L 凝血系统、肝肾

3、功能障碍，失血性休克， 电解质紊乱，代谢性酸中毒第三页，共四十二页。入院诊断(zhndun)： 1、顺产(G3P1) 产后失血性休克（软产道损伤) 2、心肺脑复苏后 3、子宫次全切术后 4、MODS （脑 肾 凝血 肺）第四页，共四十二页。第五页，共四十二页。DIC的救治体会1急性(jxng)肾功能衰竭的救治体会2急性(jxng)肝功能衰竭的救治体会3第六页，共四十二页。患者(hunzh)凝血功能及腹腔出血的动态变化DIC的救治(jizh)第七页，共四十二页。治疗(zhlio)策略1.输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充(bchng)凝血因子。2.输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常

4、规及凝血功能3.静注凝血因子（诺其3.6mg），补充Vitk1（由于合并肝衰）第八页，共四十二页。DIC形成(xngchng)机制第九页，共四十二页。DIC发生、发展的机制十分复杂，以下几个环节较确定组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血；血管内皮的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活(j hu)及失调。 凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。第十页，共四十二页。1.目前(mqin)还没有指导DIC治疗的确凿依据，很多有关DIC最佳治疗还有争论。 2.由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。DIC的救治(jizh)体会第十一页，共

5、四十二页。3. 治疗(zhlio)DIC的关键是治疗(zhlio)引起DIC的基础疾病，DIC的支持治疗(zhlio)也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗(zhlio)、抗凝治疗(zhlio)及使用生理性凝血抑制剂等第十二页，共四十二页。血浆(xujing)和血小板替代疗法治疗原则： 不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况(qngkung)时才进行替代治疗 新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子， 推荐每次1015ml/kg 血小板悬液：一般血小板计数应大于20 109/L； 若有出血症状者，应达 50 1

6、09 /L以上； 第十三页，共四十二页。治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子同步补充 指征：高凝期， 微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少 常规剂量（75150IUAxa/kg.d) 随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗DIC相比，出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明(w mn)显差别 抗凝治疗(zhlio)第十四页，共四十二页。浓缩(nn su)的凝血系统抑制剂 AT-是最重要的生理性凝血抑制剂 ，其在降低DIC评分、缩短DIC的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用(zuyng) ，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶

7、-治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。第十五页，共四十二页。纤维蛋白原：首剂可用24克，静脉滴注， 24h内可给812克，应使血浆 纤维蛋白原升至1g/L以上冷沉淀(chndin)：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定 的V、VIII因子；凝血酶原复合物： 在严重肝病合并DIC时使用第十六页，共四十二页。抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除， 于抗凝药同时使用（抑肽酶）溶栓疗法:使用于DIC后期，器官(qgun)功能衰 竭，上述治疗无效者激素的使用并非常规 DIC治愈率5080，死亡率2040。第十七页，共四十二页。关于(guny)DIC治疗的研究进展 1）特异抑制组织(zzh)因

8、子-因子a及a组成的三聚体的抑制剂（rNAPc） ，有关rNAPc2的研究已进入期或期临床研究。 2）活化蛋白C浓缩制剂治疗DIC的研究已经启动或正在进行，预计可取得较好的效果。 第十八页，共四十二页。3）重组组织因子通路抑制剂（TFPI）可能有利于DIC的治疗，动物(dngw)研究显示TFPI可显著减少纤维蛋白沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重组TFPI可减少内毒素引起的凝血酶的生成，用TFPI治疗DIC患者的临床研究最近也已启动。 第十九页，共四十二页。4）重组血栓(xushun)调节蛋白可增强凝血块激活蛋白-C，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调

9、节蛋白治疗DIC十分有效,并且不依赖抗凝血酶-。使用重组血栓调节蛋白治疗人类DIC患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。 第二十页，共四十二页。患者(hunzh)肝肾功能的动态变化CRRT白蛋白透析急性(jxng)肝肾功能衰竭的救治第二十一页，共四十二页。急性肾功能衰竭(shuiji)的救治保守疗法(bo shu lio f)透析疗法营养疗法第二十二页，共四十二页。少尿期“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1，增加入水量0.1ml/kg/h严密检测 中心静脉压、电解质严格控制 钾入量积极(jj)控制 感染避免输注 库存血积极纠正

10、酸中毒、低钙、高磷及高镁第二十三页，共四十二页。防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞(xbo)修复 和再生逐渐减少CRRT次数至停透多尿期第二十四页，共四十二页。恢复期无需特殊治疗避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构(jigu)和功能约需半年到一年第二十五页，共四十二页。CRRT治疗(zhlio)指征少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常(zhngchng)下降超过50%，或在原肾功能不全基础上有下降超过15%，血钾6.5mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆第二十六页，共四十二页。CRRT目的(md)清除体内过多的水分，避免水中毒清除体内毒素，利于损伤细胞的修复(xif)，

11、减少脏器并发症预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒， 稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率第二十七页，共四十二页。营养(yngyng)疗法热卡需要量=25-35千卡(qink)/Kg碳水化合物每日至少100克脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。 血透者另补充0.5g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力第二十八页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭的救治急性(jxng)肝功能衰竭的常见病因1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90

12、%95%)。2. 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。第二十九页，共四十二页。3. 急性中毒： 毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除(qich)或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血、休克、炎症反应等 肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡第三十页，共四十二页。治疗(zhlio)策略1.急性肝衰竭的营养管理 高糖低脂，适量蛋白 以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主2. 维持(wich)水电酸碱平衡3.支持治疗 新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白第三十一页，共四十二页。4.辅助肝脏解毒功能(gngnng) 葡

13、醛内脂 ( 肝太乐)、 还原型谷胱甘肽 、腺苷蛋氨酸（肝得健）、N-乙酰半胱氨酸5.免疫增强剂6.改善肝脏微循环 前列腺素E1 第三十二页，共四十二页。7.促进(cjn)肝细胞再生 HGF-刺激DNA合成，促进肝细胞再生8.阻断肠源性内毒素血症1）促进肠道内毒素排泻 ： 乳果糖 丽珠肠乐，灌肠2）应用广谱抗菌药物第三十三页，共四十二页。9 利胆药物(yow)的应用： 熊去氧胆酸、金胆片等10 人工肝支持系统 清除内毒素和各种炎性细胞因子第三十四页，共四十二页。（用于本患者治疗）透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤器(lq)(HF12000,百特）透析液：20%白蛋白溶液900ML单纯(dnc

14、hn)白蛋白透析（SAD)第三十五页，共四十二页。SAD可清除(qngch)的肝源性毒素胆酸胆红素细胞因子硫醇酚类内毒素GBAB短链脂肪酸芳香族氨基酸吲哚Na-K ATP酶抑制物细胞毒性(d xn)物质第三十六页，共四十二页。第三十七页，共四十二页。HF12000第三十八页，共四十二页。 Igor M等多项研究表明(biomng)：单纯白蛋白透析（SPADF）和人工肝（MARS）较CVVHDF可显著降低血浆胆红素水平 ，对水溶性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似 。 国内的多项研究也支持这一结论 本患者的治疗效果也证实了这一结论第三十九页，共四十二页。小结(xioji)基础疾病的治疗是MODS救治成功的关键“缺什么补什么”是纠正DIC的主要策略CRRT以及白蛋白透析在治疗急性肝肾(n shn)功能衰竭方面具有显著的优越性营养支持、器官功能保护、早期广谱抗感染必不可少第四十页，共四十二页。Thanks for your attention!第四十一页，共四十二页。内容