妊娠合并糖尿病的治疗

1、NVR-2012-7妊娠合并糖尿病的治疗NVR-2012-7内 容妊娠合并糖尿病管理的必要性如何管理妊娠合并糖尿病诺和锐在妊娠合并糖尿病治疗中的优势2011年ADA指南：GDM诊断标准更为严格测血糖时间血浆葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA (2010年) 100g OGTTADA (2011/2012年) 75g OGTT空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg

2、/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)-2项达到或超过上述标准筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50g GCTADA. Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1): s11-s61ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 新标准诊断的妊娠期高血糖发生率增加65.2%杨慧霞等. 中华妇产科杂志. 2011;46(8):578-581p0.05对北京大学第一医院产科2005年1月-2009年12月期间分娩的、孕周28周且接受规范GDM筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例的病历资料

3、进行回顾性分析需要干预的妊娠期高血糖发生率 (%)发生率增加65.2%旧标准ADA 2011/2012新标准妊娠合并糖尿病对后代的影响1.杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，P68, 101, 252，2562. Dabelea D. Diabetes Care. 2007; 30 (Suppl 2): s169-s174短期影响长期影响对胚胎及胎儿1对新生儿1后代发生糖尿病的风险较正常者更高2所生女儿发生肥胖或糖尿病的风险增加；在生育年龄可能发生糖尿病，进而影响到其下一代, 导致恶性循环1孕前糖尿病：自然流产胎儿畸形胎儿发育异常妊娠期糖尿病：巨大胎

4、儿胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症内 容妊娠合并糖尿病管理的必要性如何管理妊娠合并糖尿病诺和锐在妊娠合并糖尿病治疗中的优势妊娠期血糖控制目标较普通糖尿病患者更为严格GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前 5.3 mmol/L (95 mg/dl)餐前、睡前及夜间3.35.4 mmol/L（6099 mg/dl）餐后1h 7.8 mmol/L (140 mg/dl)餐后血糖峰值5.4 7.1 mmol/L（100 129 mg/dl）餐后2h 6.7 mmol/L (120 mg/dl)HbA1C 6.0%避免低血糖ADA. Diabetes Care 2012; 35 (s

5、uppl 1): s11-632012年ADA指南建议的妊娠期血糖控制目标妊娠合并糖尿病的治疗流程GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天检测24小时血糖 (三餐前后和0点)饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标妊娠前糖尿病患者计划妊娠前停用口服降糖药杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P.58中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-7王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-4饮食与运动治疗的原则饮食治疗使母

6、亲的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生 孕妇每日能量摄入推荐： 热量分配：碳水化合物占5060，蛋白质占1520，脂肪占25%30% 少量多餐 运动治疗运动可增加胰岛素敏感性，利用碳水化合物，使血糖下降可进行步行、游泳等规律适量的运动运动时间：进餐后30分钟开始，总体运动时间控制在2030分钟内 运动频率：34次/周能量系数(Kcal/Kg 理想体重)孕期体重增长推荐(Kg)低体重354012.7-18.2理想体重303511.4-15.9超重/肥胖25305.1-11.4杨慧霞等，妊娠合并糖尿病实用手册，人民卫生出版社，2012年2月第一版，迄今，SFDA

7、没有批准任何口服降糖药治疗妊娠期高血糖有一些国外研究证实格列苯脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列苯脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但是格列苯脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察SFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物Brustman L, et a1. 0bstet Gynecol. 2011, 117: 349353. Rowan J, et a1. N Engl J Med, 2008, 358: 20032015. Nan

8、ovskaya TN, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.胰岛素不通过胎盘屏障治疗妊娠期高血糖的金标准胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素磺脲类（可能通过胎盘）二甲双胍类（通过胎盘）血糖杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版内 容妊娠合并糖尿病管理的必要性如何管理妊娠合并糖尿病诺和锐在妊娠合并糖尿病治疗中的优势短效人胰岛素：不能满足妊娠合并糖尿病的治疗需求短效人胰岛素： 起效慢、达峰慢 峰浓度低餐后血糖控制不佳需要餐前 30分钟注射：依从性差4短效人胰岛素：较长的作用时间增加低血

9、糖的危险Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506妊娠期间的胰岛素治疗需求力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌正常人胰岛素的分泌模式早餐午餐晚餐血浆胰岛素 (U/ml) 时间02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00理想的妊娠期间胰岛素治疗特点：有效：针对妊娠期餐后高血糖的特点安全：更少发生低血糖方便：适合妊娠期不规律饮食特点速效胰岛素类似物诺和锐：在中国被批准应用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物诺和锐较短效人胰岛素更好地控制餐后血糖1型糖尿病患者，N = 322餐后血糖增加值差值(诺

10、和锐-人胰岛素) (mmol/L)P= 0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P= 0.044P =0.003血糖变化（mmol/L）诺和锐人胰岛素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-776Pettitt DJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 11291135 诺和锐治疗：低血糖发生率低Adapted from Mathiesen E R, et al. Di

11、abetes Care 2007; 30 (4): 771-776诺和锐 n = 157人胰岛素 n = 165夜间白天重度低血糖发生率（事件/年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天妊娠前即开始应用诺和锐治疗，低血糖发生更少Heller S, Diabetes Care. 2010;33:473477诺和锐人胰岛素妊娠前入组P0.04妊娠前半期妊娠后半期产后重度低血糖发生率(事件/患者年)妊娠前4.0 00.51.01.52.02.53.03.5妊娠早期入组妊娠前半期妊娠后半期产后重度低血糖发生率(事件/患者年)4.0 00.51.

12、01.52.02.53.03.51型糖尿病患者，N = 322餐后2h血糖达标所需时间 (天) 早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDMGIGT* 诺和锐 vs 人胰岛素P0.05北大医院研究：诺和锐较人胰岛素更快达标，低血糖更少李楠, 杨慧霞. 中华糖尿病杂志, 2011诺和锐 n77人胰岛素 n77低血糖发生例数低血糖发生率DM妊娠GDMGIGT诺和锐123.9%*人胰岛素81124.7%妊娠合并糖尿病患者：诺和锐治疗，降低不良妊娠结局发生率Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-776Lloyd A et a

13、l. Curr Med Res Opin 2009;25:599605诺和锐人胰岛素 足月产患者比例 (%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠结局 (%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%203040506070809001型糖尿病妊娠患者，N = 322多国家、多中心、开放、随机、平行对照研究诺和锐餐时注射，灵活方便Brunner GA. Diabete Med 2000;17 (5): 371-375孕期饮食次数及饮食量变化均较大诺和锐餐时立即或餐后即 刻注射，更加方便、灵活可溶性人胰岛素前15分钟诺和锐餐前立即诺

14、和锐餐后15分钟诺和锐不通过胎盘，抗体水平与人胰岛素相似McCance DR, et al. Diabetologia.2008,51:21412143治疗诺和锐 (pmol/l)诺和锐+NPH0.0治疗母体血胰岛素交叉抗体水平 (%)脐带血胰岛素交叉抗体水平 (%)基线妊娠36周变化分娩时诺和锐 +NPH6.93.7-2.22.3人胰岛素+NPH8.64.1-2.74.4母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平分娩时脐带血胰岛素水平如何开始诺和锐治疗GDM注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8 U/kg/天可先用总量的1/21/3作为试探量宁可偏小，不宜偏大起始剂量剂量调整杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P.215-216诺和锐 ：广泛的适用人群适用于各类糖尿病人群适用于特殊患者群 1型糖尿病患者1 妊娠合并糖尿病患者1 2型糖尿病患者1 2岁以上儿童及青少年糖尿病患者1 使用胰岛素泵的患者1 65岁以上的老年患者1 肝,肾功能受损的特殊情况患者1,21.诺和锐产品说明书2.Holmes G, e