预防医学第十三章社区卫生服务

1、第十三章社区卫生服务 1第一节社区卫生服务及其特点2一、初级卫生保健1977年5月，第30届世界卫生大会提出一项全球性战略目标：到2000年世界全体居民都应达到使他们的社会和经济富有成效的那种健康水平，即“人人享有健康”(health for all by the year 2000, HFA,2000)。1978年WHO和联合国儿基会在前苏联阿拉木图联合召开国际初级保健大会，提出实施初级卫生保健（primary health care，PHC是实施“人人健康”战略目标的基本策略和关键途径。3一、初级卫生保健1、定义“ 初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政

2、府都能负担得起的卫生保健服务。”42、特点(1)、它依靠切实可行、学术可靠、又受社会欢迎的方法和技术。(2)、它能为广大群众普通接受，并通过社区的个人和家庭积极参与而达到普及。(3)、其费用也是社会和国家依靠自力更生精神能够负担的。53、初级卫生保健的基本任务（1）增加健康（2）预防疾病（3）医治病伤（4）康复服务64、初级卫生保健的内容（1）健康教育（2）促进食品供应和适当的营养（3）充足的安全饮水供应和基本卫生设施（4）妇女儿童保健（5）针对主要传染病的免疫接种（6）预防和控制地方病（7）常见病和外伤的妥善处理（8）提供基本药物7初级卫生保健是实现“人人享有卫生保健”目标的基本策略和基本途

3、径。 我国目前把初级卫生保健的重点放在农村。 8二、社区卫生服务（Community health care）9(一)、社区的定义及要素1、社区(community)的定义社区是若干社会群体(家庭，氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。102、要素(1)、有聚居的一群人(2)、有一定的地域(3)、有一定的生活设施(4)、居民群之间发生种种社会关系(5)、社会群体和机构113、范围一个有代表性的社区：人口：1030万人口之间面积：550平方公里12社区名称性质面积(平方公里)人口(万)天津市河东区城市40.1861.83澳门城市23.0041北京市宣武

4、区老城区16.5354.8深圳盐田村农村0.67397人浙江江北区农村14000人13 是指在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。（二）社区卫生服务的定义14（三）发展社区卫生服务的原则(1)坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。(2)坚持政府主导，鼓

5、励社会参与，多渠道发展。(3)坚持实行区域卫生规划。 (4)坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。(5)坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。15发展社区卫生服务的重要意义是提供基本卫生服务、提供人民健康水平的重要保障是深化卫生体制改革、建立国家新型卫生服务体系的重要基础是建立国家基本医疗保障制度的迫切要求是提高公共卫生服务的公平性、加强和谐社会建设的重要途径是实现医学模式和服务模式转变的最佳途径16（四） 社区卫生服务的内容1、社区的基本公共卫生服务城乡居民健康档案管理健康教育预防接种0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理17高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康

6、管理重性精神病患者管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管服务182、社区居民的基本医疗服务全科医疗是一种社区定向的医疗服务，强调一定的社区、一定的人群作为服务范围，着眼点是个体与群体兼顾(与社区保健区别)，以个人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的一体化医疗保健服务。19社区常见的健康问题：1000人750人250人95116岁患病看病转院专科住院社区居民患病及其对卫生资源的利用(white等)20首诊医疗：守门人保健(服务)保险(费用)是社区大多数居民就医时最先接触的专科性服务是整个医疗保健体系的门户，要使病人方便而有效地进入医疗系统全科医疗21全科医疗的特点：(1)以病人为中心

7、的照顾根据社区居民的主要健康问题，提供以门诊服务、上门服务为主的基本医疗，服务形式还包括家庭护理、家庭照顾、家庭访视、家庭病床、社区康复等。22*双向转诊机制健康人群、高危人群的常见问题GPS二级、三级医疗部分病人回到社区后社 区*面对的问题主要是常见疾病以及早期、分化和功能性问题，全科医生必须有能力处理23(2)以家庭为单位的服务I、是全科医疗区别其他专科医疗和一般社区保健的重要标志II、家庭系统理论和家庭生活周期理论是全科医学的基本理论忽略这一要素、将丧失其主要的专业性24(1)家庭结构功能 成员健康(家庭动力学)家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响个人的健康25(2)家庭生

8、活周期与个人健康家庭生活周期理论是最基本的框架(见下图)26家庭生活周期阶段中重要事项1.新婚双方适应沟通、性生活协调及计划生育2.第一个孩子出生父母角色适应压力：经济及幼儿照顾、产后恢复3.有学龄前儿童儿童身心发育/孩子与父母部分分离4.有学龄儿童儿童身心发育/上学问题5.有青少年青少年教育与沟通/性教育/与异性交往6.孩子离家创业父母子女关系改为成人间关系/孤独感7.退休依赖性高：经济及生活/面临病患、衰老、丧偶、死亡27(3)以社区为范围的服务I、社区概念(地域；人群)28II、COPC的定义和基本要素(1)、定义以社区为定向的基层保健(community-oriented primar

9、y care,COPC)是指在社区中开展初级保健的同时开展社区健康项目，并将两者有机地结合进协调性的基层医疗实践中。29也就是说COPC是基层医疗实践与流行病学、社区医学有机结合，形成了立足社区，以预防为导向。为社区全体居民提供服务的新型基层医疗模式，其重心是社区保健。30(2)、基本要素、一个基层医疗项目或单位(如：乡卫生院、村卫生室或街道医院)、一个特定的人群、一个确定及解决社区主要健康问题的过程。31(3)、基本特征、将社区医学的理论和方法与临床技术相结合。、所发展的项目为社区全体居民的健康负责。、开展研究项目，确定社区健康问题的主要特征。32、社区参与。、保证医疗保健服务的可及性。、同

10、时关心主动求医者的未求医者。其内涵与中国实施社区卫生服务基本是一致的。33（4）综合性服务(comprehensive care):医疗预防健康促进个人家庭社区物生理心会社全方位立体性34服务对象；所有的人服务内容：防治保康一体化服务层面：生物心理社会三维服务范围：个人家庭社会中心 单位 范围35(5)连续性服务(continuity of care):1、人生的各个阶段：从生到死生命周期2、从健康疾病各个阶段：健康危险因素的监测，功能失调，疾病发生、发展、演变，康复三级预防3、对各种健问题：都要照顾4、健康责任的连续性：持续负责任何时间、地点36（6）进行协调性服务协调性服务是社区医师应该掌

11、握的基本技能之一，应协调各专科的服务。37(7)可及性服务(accessible care):地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜全科医生全面的照顾可满足居民80以上卫生需求，将结束盲目就医38(8)团队合作的形式1、门诊团队：全科医师、护士、接待员等2、社区保健工作团队：全科医师、社区护士、保健员等3、医疗社会工作团队：全科医师、保健员、社会工作者各种团队都以全科医师为核心和组织者。39社区负责人社会工作者社区服务主任全科医师治疗护士接待员病人社区护士护理助理员保健访视员口腔、营养心理、康复医师指定工作联系管理作联系指定工40生物健康疾病康复心理社会生死全科医疗服务的

12、“ 四维”模式综合性，个体性，持续性，负责性，协调性高质量可及性41社区全科医生把居民8090的健康问题解决在社区，使居民享受到方便。可近而可及的医疗保健，也有效地控制了病人就医流向，并在一定程度上控制了卫生经费的上涨。423、社区卫生服务与医院服务的区别与联系CHS是新型城市医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担常见病、多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务，提供疾病预防控制的基本公共卫生服务。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。434、社区卫生服务的特点以健康为中心，预防为主，主动服务。以社区为基础，面向全体居民。以家庭为单位。提供连续性的综合服务以全科医生为骨干的服务团队，提

13、供一线首诊服务。44以基层卫生保健为主要内容根据社区居民的主要健康问题，提供基本医疗、预防、保健、康复服务。45第三节社区健康项目的实施46社区健康项目是采用健康促进的策略，以健康为中心，以社区为范畴和人群为对象，社区内多部门合作和人人参与的综合性服务。又称为有计划的社区健康。47其操作模式分为5个相互联系的阶段：社区动员、社区诊断、确定需优先解决健康问题的重点、制订和实施干预计划以及评估。48(一)、社区动员 (community mobilization)社区动员 指通过发动社区人民群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定的社区发展目标的群众性运动。动员必要的社会资源，有效的信息传递、

14、争取跨部门的合作，建立多学科的联盟，是社区动员成败的关键。491、确定参与的部门和社区成员社区的范围及组成确定在社区和家庭中起关键作用的人：一般可分为四类即领导、相关部门、卫生工作者及社区成员。502、与社区建立关系并进行动员首先应对4类起关键人物采用不同的方法和形式建立关系并进行动员。使社区各部门和成员对改善社区健康达成共识、产生合力和相乘的效应。513、建立参与的机制，明确各自的职责和任务(1)、参与决策成立领导小组负责健康项目的决策，充分讨论，达成共识。52(2)、参与行动专业人员、群众(培训责任解决健康问题)(3)、参与评估53(二)、社区卫生诊断 (community diagnos

15、is)是应用社会学和流行病学的方法和手段，收集社区有关健康问题的资料，评估社区群众的需求与愿望以及生活质量，找出存在的健康问题，了解社区卫生资源和卫生服务提供和利用情况，为下一步制定计划提供依据。54管理与 教育与 行为与 流行病 社会政策诊断 组织诊断 环境诊断 学诊断 诊断生活质量健康促进健康教育政策法规组织倾向因素促成因素强化因素行为与生活方式环境健康 过程评价 近期效果评价 远期效果评价 健康促进计划设计与评价模式551、社区卫生诊断的主要内容(1)社会诊断社区特点人口学特点：静态人口 动态人口社会经济状况561、社区卫生诊断的主要内容(2)流行病学诊断什么疾病威胁生命和健康what受

16、累的人群who哪些地方危险性特别高where在时间分布上有何特点when什么原因why如何解决how57 （3）行为与环境诊断 健康问题与行为的关系 行为因素与非行为因素 重要行为与不重要行为 高可变行为与低可变行为58判断高可变行为的原则文化关联度社会地位宗教与风俗有成功先例行为发展阶段59 非常重要 I II 可以改变 不可改变 III IV 不重要60预防青少年心血管疾病 重要 不重要可变性大 重点干预行为 一般不优先可变性小 计划革新重点 不予考虑可变形大 吸烟 治疗相关行为可变性小 高脂饮食 精神紧张 暴食、缺少锻炼 61用流行病学方法评价社区或人群的健康状态找出主要健康问题。某区卫

17、生统计资料和社区调查1、总人口177512人男92238人女85274人622、居民前五位死因疾病种类占总死亡数的比例(%)顺位恶性肿瘤24.351脑血管疾病23.742呼吸系统疾病15.303损伤和中毒 8.604心血管疾病 7.915合计79.90633、社区35岁以上人群常见疾病患病率疾病种类患病率(%)高血压23.2慢性胃肠道疾病13.7慢性阻塞性肺部疾病11.6冠心病8.4胆结石8.1644、社区主要健康问题、高血压60岁 患病率35.4%、慢性胃肠道疾病、慢性阻塞性肺部疾病655、社区居民整体健康水平的主要危险因素：、不参加体育锻炼、不吃奶和奶制品、吸烟、不饮茶、口味偏重66(4)

18、教育与组织诊断确定影响行为的因素(1)、倾向因素使某人行为发生的因素(2)、促成因素使某人能发生某行为的因素(3)、强化因素维持某行为的因素67健康行为的影响因素1） 倾向因素，动因因素 是产生某行为的动机、愿 望，或诱发某行为的因素。 如：知识、态度、信念、价 值观、个人技巧。682） 促成因素，实现因素 指促使某种行为动机或愿 望得以实现的因素。 如：技 术、资源。3） 强化因素，加强因素 是激励行为维持、发展或 减弱的因素。 如：社会支持、 周围人群影响、行为后果感受 。 69（5） 管理与政策诊断 组织评估 审视社区现有政策状况70社区卫生诊断流程（1）设计与准备（2）资料收集现存资料

19、和一时性资料71(2)、收集和分析的方法定量调查用流行病学方法定性调查具体方法非正式访谈小组访谈小组投票方法鱼骨图法72鱼骨图法是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步原因(大)第二步原因(中)第三步原因(小)。问题中原因大原因小原因鱼骨图定性分析法733、资料的分析整理(1)、定量资料发病资料死亡资料年龄性别种族年代按74(2)、定性资料按内容进行分类按频率决定问题的严重程度分出层次应用小组选票方法确定优先解决健康问题。754、报告诊断结果社区诊断结果：社区基本情况调查内容调查方法调查人群调查结果分析发现问题及其原因解决问题的策略和方法766、社区健康状态的评价及主要健康问题

20、确定全科医生、基层医疗单位、流行病专家、社会医学专家、社区行政组织共同讨论确定。77(三)、确定需优先解决的健康问题1、确定优先解决的健康问题主要考虑其重要性、可改变性、可行性、方法可运用小组投票的方法。782、确定社区的目标人群干预重点放在具有最大危险因素、最严重健康问题的人群。79计划的总体目标（Goal） 是指计划理想的最终结果，给计划提供总体努力方向。计划的具体目标（Objective） 是为实现总体目标设计的具体的、量化的指标。(四)、制订社区项目的工作计划80计划具体目标的要求：SMART S special，具体的 M measurable，可测量的 A achievable，可

21、完成的 R reliable，可信的 T time bound，有时间性的81目标分类远期目标：疾病控制目标中期目标：健康相关行为改善短期目标：各种教育目标（倾向因素、促成因素、强化因素）教育目标：提高产妇和家庭成员对住院分娩意义的认识。行为目标：改善农村孕产妇遵医行为。政策/环境目标：改善支持性环境。健康目标：改善农村孕产妇健康状况、降低孕产妇死亡率82具体目标要回答以下问题Who-对谁（目标人群）What-实现什么变化（知识、信念、行为、发病率）When-在多长时间内实现变化Where-在什么范围内实现变化How much-变化程度多大83具体目标的分类（例：心脑血管病干预：改变高盐、高脂

22、饮食，定期测量血压、血脂等）（1）认知目标：在项目执行3年后85%的成年人了解正常的血压水平；85%的成年人相信改变高危行为有助于控制血压；85%的成年人掌握血压测量的技术。（2）行为目标：在项目执行3年后75%的成年人能做到每年测量一次血压；90%的高血压患者能遵从医嘱服药。（3）健康目标：在项目执行3年后，项目区成人高血压患者的血压控制率达到80%。84例：心脑血管病健康教育项目目标卫生问题/危险因素 总目标/分目标脑卒中、高血压 到2007年脑卒中死亡率降低从150/10万 下降到100/10万，高血压患病率从21%下降到15%。摄入高盐、高脂饮食 高盐、高脂饮食分别从80%和70%-30%不知道高盐、高脂饮食危害 知晓率分别从40%和50%- 90%食堂和家庭饭菜就是那样 50%的炊事员会烹饪低盐低脂饮食不知道定期了解血压血脂 35岁以上人群每年测血脂率6%-60% 3