外科病人的体液和酸碱平衡失调培训课件

1、外科病人的体液和酸碱平衡失调外科病人的体液和酸碱平衡失调一 外科学的范畴医学科学的重要组成部分分类:1.损伤 2.感染 3.肿瘤 4.畸形 5.内分泌功能失调 6.寄生虫病 7.其他现代外科学: 上述疾病的预防、诊断和治疗； 并研究这些疾病发生和发展规律。范畴：一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象变化：并非都需手术；以前 需要手术，现在不然；以前 不能手术，现在可以；新手 术技术；学科交叉外科病人的体液和酸碱平衡失调2一 外科学的范畴医学科学的重要组成部分外科病人的体液和酸碱二 外科专科分科专业化趋势根据对象和性质分按年龄分按人体系统分按人体部位分按疾病性质分按器官分按手术方式分.外科病

2、人的体液和酸碱平衡失调3二 外科专科分科专业化趋势外科病人的体液和酸碱平衡失调3 三 外科学的发展中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验现代外科学奠基于19世纪40年代先后解决了止痛、伤口感染、止血和输血等问题，而后又研制出各种抗菌药物迅速发展阶段：20世纪50年代以来，特别是近30年，发展飞速微创外科：21世纪外科发展主要方向之一外科的专业化发展我国外科学的发展和成就外科病人的体液和酸碱平衡失调4 三 外科学的发展中医外科学具有悠久的历史和丰富的实四 怎样学习外科学做事先做人切忌“先入为主”手术并不是外科学的全部理论结合实际重视“三基” 的掌握科学、严谨、多思外科病人的体液和酸碱平衡失调5

3、四 怎样学习外科学做事先做人外科病人的体液和酸碱平衡失调5第一要素：做人。闵乃本院士认为“治学与为人是不可分割的，要做好学问首先应该学会做人。”第二要素：知识。知识是力量。要注意知识结构，知识更新，知识积累，知识储备。第三要素：技术。技术是手段，技术出效益。第四要素：胆量。无胆无行。但要注意胆大心细，警惕无知无畏。第五要素：思考。行成于思，要纵横思维，预见思维，创造思维。外科病人的体液和酸碱平衡失调6第一要素：做人。闵乃本院士认为“治学与为人是不可分割的，要做第六要素：决策。决策是一个“断”的过程，决策决定成败，要周密决策原则和决策过程，有科学决策、经验决策、循证决策，有时要冒险决策和特殊决策

4、。第七要素：实践。“成大事者，必须勇于任事，挺身入局”。实践第一，事要躬行，只有历练才能增长才干。实践要有章有法，安全为天。第八要素：反思。反思成败得失，吸取经验教训。外科病人的体液和酸碱平衡失调7外科病人的体液和酸碱平衡失调7手术刀就是剑 怎样做一个外科医生北京协和医院 郎景和 外科医生需要：特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练 1、掌握四个基本技能 （CASE）C-Concept 概念 A-Anatomy 解剖 S-Skills 技巧 E-Emergency 应急 2、处理三个关系 （G&G、M&M、Q&Q）G&G：General and Group 将军和团体 M&M: Maj

5、or and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量 3、避免三件事（NOT）N-Nothing to find 开空手术 O-Foreign Object 遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台外科病人的体液和酸碱平衡失调8手术刀就是剑 怎样做一个外科医生北京协和医院 郎景和第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调 温州医科大学附属第一医院外科 朱冠保 Tel:Email:ZGBWMC外科病人的体液和酸碱平衡失调9第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调 目 的 要 求 熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血 症的

6、临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理、生理、临床表现、诊断和治疗。了解低钙血症和高钙血症的临床 表现和诊治。学会体液失调的综合防治方法。外科病人的体液和酸碱平衡失调10 目 的 要 求 外科病人的体主要内容第一节 概述第二节 体液代谢的失调 一 水和钠的代谢紊乱 二 体内钾的异常 三 体内钙的异常 四 体内镁的异常 五 体内磷的异常第三节 酸碱平衡的失调 一 代谢性酸中毒 二 代谢性碱中毒 三 呼吸性酸中毒 四 呼吸性碱中毒第四节 临床处理的基本原则外科病人的体液和酸碱平衡失调11主要内容第一节 概述外科病人的体液和酸碱平衡失调11 第 一 节 概 述外科病人的体液和酸碱平衡

7、失调12外科病人的体液和酸碱平衡失调12机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于 正常体液容量 正常渗透压 正常电解质含量外科病人的体液和酸碱平衡失调13机体正常代谢和各器官功能正常进行 概述一、体液的构成体液的主要成分是水和电解质。成年人的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异） 性别：男性约占体重的60，女性约占体重 的5055%，两者均有15% 变化 年龄-体液百分比 男性降至54 女性降至46 小儿的体液量所占体重的比例较高：新生儿80，14岁以后，即和成人相仿 肥胖者可比同体重的瘦人少2530 外科病人的体液和酸碱平衡失调14概述一、体液的构成外科病人的体液和酸碱平衡失调14体液的组成细胞

8、内液： 40（男性），35（女性）细胞外液： 20 （男性和女性相同） 血浆 5 组织间液 15外科病人的体液和酸碱平衡失调15体液的组成细胞内液： 40（男性），35（女性）外科病人概述 体液的功能分区外科病人的体液和酸碱平衡失调16概述 体液的功能分区外科病人的体液和酸碱平衡失调概述组织间液（15） 功能性细胞外液： 绝大部分的组织间液能迅速地和血管内 液体或细胞内液进行交换，取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液：占组织间液的10左右(体重的12） 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小 结缔组织水和所谓透细胞液如脑脊液、关

9、节液 消化液等。 透细胞液急剧变化可引起体液平衡失调 （最常见：胃肠液的大量丢失）外科病人的体液和酸碱平衡失调17概述组织间液（15） 无功能性细胞外液：占组织间液的概述细胞外液和细胞内液的渗透压相等 一般为290310mmol/L细胞内外液的离子分布 主要阳离子 主要阴离子细胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液 K+、Mg2+ HPO42-、蛋白质 外科病人的体液和酸碱平衡失调18概述细胞外液和细胞内液的渗透压相等 外科病人的体液和酸碱平衡失调19外科病人的体液和酸碱平衡失调19概述二 体液平衡及渗透压的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境稳定。 肾的调节功能受神经

10、和内分泌反应的影响 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 肾素醛固酮系统 恢复和维持血容量 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压 的维持为代价，优先保持和恢复血容量， 使重要器官的灌流得到保证，维持生命。外科病人的体液和酸碱平衡失调20概述二 体液平衡及渗透压的调节外科病人的体液和酸碱平衡概述缺水时的体液调节（A） 体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素 口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收 尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降至正常外科病人的体液和酸碱平衡失调21概述缺水时的体液调节（A）外科病人的体液和酸碱平

11、衡概述缺水时的体液调节（B） 细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力 BP和肾小球滤过率 全身BP 压力感受器 远曲小管的Na量 交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收 和K、H的排泌，CI和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）外科病人的体液和酸碱平衡失调22概述缺水时的体液调节（B）外科病人的体液和酸碱平体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统外科病人的体液和酸碱平衡失调23体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维

12、持下概述三 酸碱平衡的维持（A） 正常人的体液保持一定的H浓度即pH值，以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的pH值：7.400.05 代谢中既产酸也产碱，体液中H浓度总变化 通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄调节作用，使血液内H浓度仅在小范围内变动，保持血液正常的pH值外科病人的体液和酸碱平衡失调24概述三 酸碱平衡的维持（A）外科病人的体液和酸碱平概述酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统HCO3/H2CO3是最重要的一对缓冲物质HCO3的正常值为24mmol/L，H2CO3 为12mmol/L， HCO3/H2CO3 201只要HCO3/ H2CO3 的比值保持为201，则血浆的 pH值

13、仍能保持为740肺的调节：排出CO2和调节血液中的呼吸性成分，即PaCO2，即调节血中的H2CO3 机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊 乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿 外科病人的体液和酸碱平衡失调25概述酸碱平衡的维持（B）外科病人的体液和酸碱平衡失调2概述酸碱平衡的维持（C） 肾的调节作用：最主要之一 功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质， 以维持血浆HCO3浓度的稳定 功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节， 引起酸碱平衡紊乱。 肾调节酸碱平衡的机理： HNa的交换 HCO3的重吸收 分泌NH3与H结合成NH4 排出 尿的酸化而排出H外科病人的体液和酸碱平衡失调26概述酸碱平衡的维持

14、（C）外科病人的体液和酸碱平衡失调2酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+ 交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收外科病人的体液和酸碱平衡失调27酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3C概述四 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科临床中会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎等，都可直接导致脱水、容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内环境紊乱现象及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡 外科病人的

15、体液和酸碱平衡失调28概述四 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科病人的概述水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态，外科医师都必须能娴熟掌握。临床上表现形式是多种多样的。可以是发生一种或多种异常，应予以全面纠正外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等外科病人的体液和酸碱平衡失调29概述水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）外科病人的第二节体液代谢的失调外科病人的体液和酸碱平衡失调30第二节体液代谢的失调外科病人的体液和酸碱平衡失调30第二节 体液

16、代谢的失调 一 水和钠的代谢紊乱 二 体内钾的异常 三 体内钙的异常 四 体内镁的异常 五 体内磷的异常外科病人的体液和酸碱平衡失调31第二节 体液代谢的失调外科病人的体液和酸碱平衡失调31体液代谢的失调 水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的 如果这种调节功能因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成 体液平衡失调容量失调 浓度失调 成分失调外科病人的体液和酸碱平衡失调32体液代谢的失调 水和电解质在人体内经常能保持着动态 体液代谢的失调容量失调： 等渗性体液量减少或增加，仅引起细胞 外液量的改变.浓度失调： 细胞外液内水分的增

17、加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压），如低钠血症或高钠血症成分失调： 细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成成分失调，如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或高钙血症等外科病人的体液和酸碱平衡失调33体液代谢的失调容量失调：外科病人的体液和酸碱平衡失调33一、水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠， 或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化和一些临床表现也有不同外科病人的体液和酸碱平衡失调34一、水和钠的

18、代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时水和钠的代谢紊乱 分 类 等渗性缺水 又称 急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水 慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水 原发性缺水 水过多 水中毒或稀释性低血钠 外科病人的体液和酸碱平衡失调35水和钠的代谢紊乱 分 类外科病人的体液和酸碱平（一）等渗性缺水 外科病人中最常见的缺水类型水和钠成比例地丧失，血清钠正常，细胞 外液的渗透压也保持正常细胞外液量（包括循环血量）迅速减少丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外 液的渗透压，最初故细胞内液的量并不 发生变化 持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水外科病人的体液和酸碱平衡失调3

19、6（一）等渗性缺水 外科病人中最常见的缺水类型外科病人的体等渗性缺水1.代偿机制： 等渗性缺水细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少肾入球小A壁的 小球滤过率下降致压力感受器刺激 远曲肾小管液内Na+肾素醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加 细胞外液量回升外科病人的体液和酸碱平衡失调37等渗性缺水1.代偿机制： 等渗性缺水外科病人的体等渗性缺水2. 常见病因: 消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等 体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、烧伤等这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分外科病人的体液和酸碱平衡

20、失调38等渗性缺水2. 常见病因:外科病人的体液和酸碱平衡失调38等渗性缺水3. 临床表现: 尿少、厌食、恶心、 乏力等，但口渴不明显舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰体液丧失达到体 重的5(丧失细胞外液的25) 病人出现血容量不足的症状体液继续丧失达体重的67（相当丧失细 胞外液的30 35%），休克表现更严重, 常伴发代酸如丧失的体液主要为胃液，因有CI的大量丧 失，则可伴发代碱，出现碱中毒的表现 外科病人的体液和酸碱平衡失调39等渗性缺水3. 临床表现: 外科病人的体液和酸碱平衡失等渗性缺水5. 诊断 : 主要依靠病史和临床表现 有无消化液或其他体液的大量丧失史 失液或不能进食已持续多少时

21、间 每日的失液量多少，以及失液的性状等实验室检查: 血液浓缩 ( RBC、Hb、HCV ） 血清Na和CI一般无明显降低 尿比重增高 必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调40等渗性缺水5. 诊断 : 主要依靠病史和临床表现外等渗性缺水治疗 治疗原则 关键是去除病因，以减少水和钠的丧失 针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量 外科病人的体液和酸碱平衡失调41等渗性缺水治疗外科病人的体液和酸碱平衡失调41有休克症状者, 可静脉快速滴注上述溶液约3000ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量 无血量不足的表现时，则可给病人上述用量的12 23，即1

22、5002000ml ,补充缺水量 应同时补给日需要量水2000ml和钠4.5g外科病人的体液和酸碱平衡失调42有休克症状者, 可静脉快速滴注上述溶液约3000ml (按体等渗性缺水6. 治疗(2) 补液注意事项: 单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症 快速输注液体必须监测心率、CVP和肺 动脉楔压等心脏功能 在纠正缺水后，钾的排泄增加，K 浓 度也会被稀释而降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。 外科病人的体液和酸碱平衡失调43等渗性缺水6. 治疗外科病人的体液和酸碱平衡失调43等渗性缺水6. 治疗(3) 补液种类:等渗盐水: NS的CI含量比血清的CI含量高5

23、0mmol/L。在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。输给大量NS，有引起高氯性酸中毒的危险平衡盐溶液: 电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想，可以避免输入过多的CI，并对酸中毒的纠正有一定帮助乳酸钠和复方氯化钠溶液 （1.86NaL溶液和复方NaCl溶液之比为1:2）碳酸氢钠和等渗水溶液 （1.25NaHCO3溶液和NS之比为1:2） 外科病人的体液和酸碱平衡失调44等渗性缺水6. 治疗外科病人的体液和酸碱平衡失调44（二） 低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水 血清钠低于正常范围( 135145mmol/L)， 细胞外液呈低渗状态 细胞内外液均减少,细胞外

24、液减少更明显 尿中氯化钠含量明显降低外科病人的体液和酸碱平衡失调45（二） 低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水外科病低渗性缺水1. 代偿机制:机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减少， 尿量增多，以提高细胞外液的渗透压 细胞 外液量反更减少，组织间液进入血液循环，虽能 部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过 血浆的减少肾素醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CI和 水的再吸收增加继而血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿因大量失钠而致血容量极度减少，上述机体代偿 功能不再能够维持血容量时，将出现低钠性休克外科病人的体液和酸碱平衡失调46低渗性缺水1. 代偿

25、机制:外科病人的体液和酸碱平衡失调4低渗性缺水2. 主要病因胃肠道消化液持续性丧失: 反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻大创面慢性渗液；肾排出水和钠过多: 例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时， 未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地 多于缺水等渗性脱水治疗时补水过多外科病人的体液和酸碱平衡失调47低渗性缺水2. 主要病因外科病人的体液和酸碱平衡失调47低渗性缺水3. 临床表现 常见症状: 一般无口渴 轻者: 头晕、视觉模糊、软弱无力、脉 搏细速、起立时容易晕倒等。 重者: 出现神志不清、肌痉挛性疼痛、 肌腱反射减弱、昏迷等(当循环血量明显 下降时，肾的滤过量相应减少，致体内代谢产物潴

26、留) 症状随缺钠程度而不同 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： 轻度、中度、重度缺钠 外科病人的体液和酸碱平衡失调48低渗性缺水3. 临床表现外科病人的体液和酸碱平衡失调48低渗性缺水3. 临床表现 （2） (1)轻度缺钠: 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显 尿钠 血钠135mmol/L，缺NaCl0.5g/Kg (2) 中度缺钠: 除上述症状外，尚有恶心、呕吐 脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉 萎陷，视力模糊，站立性晕倒 尿量少，尿中几乎不含NaCl 血钠130 mmol/L，缺氯化钠0.50.75g /Kg 外科病人的体液和酸碱平衡失调49低渗性缺水3. 临床表现 （2） 外科

27、病人的体液和酸碱平衡低渗性缺水3. 临床表现 （3） (3). 重度缺钠: 病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反 射减弱或消失 出现木僵，甚至昏迷。常发生休克 尿量极少或无尿，尿中不含NaCl 血钠120 mmol/L 缺氯化钠0.751.25 g/Kg外科病人的体液和酸碱平衡失调50低渗性缺水3. 临床表现 （3） 外科病人的体液和酸碱平衡低渗性缺水4. 诊断 根据相应病史和临床表现，可初步诊断 实验室检查： 尿NaCl减少。轻度缺钠时，血钠虽可尚无明 显变化，但尿NaCl的含量常已减少 血清钠测定可判定缺钠的程度,血钠40ml/h后补钾 经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，可补给 碳酸氢钠溶液

28、外科病人的体液和酸碱平衡失调64高渗性缺水4. 治 疗 (B)外科病人的体液和酸碱平衡失（四）水 中 毒 定义: 指机体入水总量超过排水量，以致水在体 内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多 较少发生, 仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全 的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉 输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒 血清钠浓度降低 细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大 增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾 小管减少对Na的重吸收，Na从尿内排出增 多，因而血清钠浓度更加降低。外科病人的体液和酸碱平衡失调65（四）水 中 毒 定义: 指机体入水总量超过排水量，以致水 中 毒 1.

29、病 因: 各种原因引起的抗利尿激素分泌增加肾功能不全, 排尿减少机体摄入水分过多或输液过多外科病人的体液和酸碱平衡失调66水 中 毒 1. 病 因: 外水 中 毒2. 临床表现 可分为两类：(1) 急性水中毒 发病急 颅内压增高引起的神经、精神症状: 如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、 嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。 有时可发生脑疝。(2) 慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往 往被原发疾病的症状所掩盖 病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润 有时唾液、泪液增多, 一般无凹陷性水肿外科病人的体液和酸碱平衡失调67水 中 毒2. 临床表现 可分为两类：外科病人的体水 中 毒3.

30、 诊 断 (1) 病史和临床表现 (2) 实验室检查: 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积 和血浆蛋白量均降低血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积 增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 表示细胞内、外液均有增加 外科病人的体液和酸碱平衡失调68水 中 毒3. 诊 断外科病人的体液和酸碱平衡失调68水 中 毒4. 治 疗 (1) 预防重于治疗。(2) 对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者， 应严格限制入水量 如 疼痛、失血、休克、创伤和大手术等； ARF和慢性心功能不全的病人(3) 应立即停止水分摄入 在机体排出多余的水分后:程度较轻者，水中毒即可解除程度较重者，除禁水外，用利尿剂或静滴5%NaCl

31、， 以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀 外科病人的体液和酸碱平衡失调69水 中 毒4. 治 疗 外科病人的体液和酸碱平衡失调69 渗透性利尿剂:如20甘露醇或25山梨醇200ml静脉 内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增 加水分排出静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。外科病人的体液和酸碱平衡失调70 渗透性利尿剂:外科病人的体液和酸碱平衡失调70类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水(急性混合性）水和钠成比例丧失细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程

32、度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L血容量，肾滤过 站立性晕倒；120mmol/L ：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%-4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（4-6%）狂燥、谵妄，昏迷(6%) 血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L） 体重（kg） 4水中毒稀释性低血钠水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿

33、，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿外科病人的体液和酸碱平衡失调71类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水(急性混合性）水二、体内钾的异常体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性正常血钾浓度为3.55.5mmol/L外科病人的体液和酸碱平衡失调72二、体内钾的异常体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最钾有许多重要的生理功能： 参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能等外科病人的体液和酸碱平衡失调73钾有许多重要的生理功能：外科病人的体液和酸碱平衡失调73 (

34、一）低钾血症 （hypokalemia) 定义：血钾低于3.5mmol/L 常见原因： 长期进食不足 应用利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质 激素过多，使钾从肾排出过多 补液病人长期接受不含钾盐的液体或TPN中 钾盐补充不足 钾向细胞内转移: 碱中毒或输注大量的GS 钾从肾外途径丧失外科病人的体液和酸碱平衡失调74 (一）低钾血症 （hypokalemia) 定义：血低钾血症临床表现(A) (1) 肌无力 为最早表现 次序: 四肢肌-躯干-呼吸肌 表现: 可有吞咽困难，食物或饮水呛入呼吸道 晚期软瘫、腱反射减退或消失 口苦、恶心呕吐和肠麻痹等胃肠功能症状(2)心脏受累 主要表现为传导和节律异常

35、 典型的心电图改变: 早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现 ST段降低、QT间期延长和U波。 (但低钾血症病人不一定出现心电图改变)外科病人的体液和酸碱平衡失调75低钾血症临床表现(A)外科病人的体液和酸碱平衡失调75外科病人的体液和酸碱平衡失调76外科病人的体液和酸碱平衡失调76低钾血症临床表现 (B)应该注意: 病人伴有严重的细胞外液减少 时，低钾血症表现有时可以很不明显, 但在纠正缺水后，由于钾被稀释，而可出现低钾血症的一些症状。血清钾过低时出现碱中毒: 血钾过低时, K由细胞内移出，与Na 、 H交换增加，细胞外液的H浓度降低；而 远曲肾小管排K减少、排H增多, 结果发 生碱中毒

36、和反常性酸性尿外科病人的体液和酸碱平衡失调77低钾血症临床表现 (B)外科病人的体液和酸碱平衡失调77低钾血症 治 疗 病因治疗 以减少或中止钾的继续丧失 补钾：分次补钾，边治边察。可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量:每天40-80mmol（每克氯化钾13.4mmol钾）即3-6g，少数可达100-200mmol 输入氯化钾尚有其他作用: 和钾一起输入的Cl可有助于减轻碱中毒 输给KC1可增强肾的保钾作用 完全纠正体内缺钾需时较长，病人能够口服后， 可服钾盐。外科病人的体液和酸碱平衡失调78低钾血症 治 疗 外科低钾血症补钾注意事项: 细胞外液的钾总量仅为60mmol，如从静脉输入含钾溶液

37、过速，血钾即可在短时间内增高很多，引起致命的后果补钾的速度一般不宜超过20mmol/h每日补钾量则不宜超过100200mmol如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶 液，以尽快恢复血容量尿量超过40ml/h后才静脉补钾（见尿补钾）补钾的浓度40mmol/L(3g/L)外科病人的体液和酸碱平衡失调79低钾血症补钾注意事项: 外科病人的体液和酸碱平衡失调79（二）高钾血症 （hyperkalemia) 血清钾超过5.5mmol/L时，即称高钾血症原因:多和肾功能减退，不能有效地排钾有关常见原因：进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉输入 氯化钾和含钾药物，组织损伤，大量输库血肾排泄功能减退，如ARF，

38、应用保钾利尿剂（如安 体舒通、氨苯喋啶），盐皮质激素不足经细胞的分布异常，如酸中毒、溶血、组织损伤等外科病人的体液和酸碱平衡失调80（二）高钾血症 （hyperkalemia) 血清钾超过5.高钾血症临 床 表 现 无特异性症状，可有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等严重者出现微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等常出现心跳缓慢或不齐，甚至心搏骤停血钾超过7mmol/L时，几乎都有ECG改变。 典型ECG改变为早期T波高而尖,QT间期延 长，随后出现QRS增宽，PR间期延长 外科病人的体液和酸碱平衡失调81高钾血症临 床 表 现 外科病人的体液和酸碱平衡失调81外科病人的体液

39、和酸碱平衡失调82外科病人的体液和酸碱平衡失调82高钾血症 诊 断 有引起高钾血症的原因的病人出现一些 不能用原发病来解释的临床表现时，即 应考虑有高钾血症的可能， 心电图检查 化验：血清钾增高 外科病人的体液和酸碱平衡失调83高钾血症 诊 断 外科病人的体液和酸碱平衡失调83高钾血症 治 疗 1. 尽快处理原发疾病和改善肾功能2. 停用一切含钾的药物或溶液，尽量不 食含钾量较高的食物3. 降低血清钾浓度4. 对抗心律失常 10葡萄糖酸钙溶液(钙与钾有对抗作用，能缓解K对心肌的毒性作用)可重复使用; 也缓慢静脉推注或静脉滴注 外科病人的体液和酸碱平衡失调84高钾血症 治 疗 外科病人的体液和酸

40、碱平衡失调8高钾血症降低血清钾浓度使K暂时转入细胞内：静注5NaHCO3 60100ml后，再静滴100200ml 25GS 100200ml+胰岛素(5:1)，静滴，必要时每3-4h可重复 肾衰时可用10葡萄糖酸钙100ml、11.2NaL 50ml、25GS400ml+RI20u，静滴24h 应用阳离子交换树脂：15g，4次/日,口服 同时口服山梨醇或甘露醇导泻 可加10葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠 透析疗法： 腹膜透析 血液透析外科病人的体液和酸碱平衡失调85高钾血症降低血清钾浓度外科病人的体液和酸碱平衡失调85 四、 钙 的 异 常外科病人的体液和酸碱平衡失调86 四、 钙 的 异

41、 常外科病人的体液和酸钙的异常体内的钙大部分以磷酸钙 和碳酸钙 贮存于骨骼血钙正常值: 2.25 2.75 mmol/L离子化钙 (45%) : 起着维持神经肌肉的稳定性的作用非离子化钙 (55%) :与血清蛋白相结合 ( 50)有机酸结合钙 ( 5%)离子化/非离子化钙 受到pH值影响, pH值降低 使离子化钙增加，pH值上升使离子化钙减少较少发生钙代谢紊乱 外科病人的体液和酸碱平衡失调87钙的异常体内的钙大部分以磷酸钙 和碳酸钙 贮存于骨骼外科病（一）低 钙 血 症 ( A ) 1. 病 因: 急性胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾衰 胰及小肠瘘 甲状旁腺受损害 外科病人的体液和酸碱平衡失调88（一

42、）低 钙 血 症 ( A ) 1. 病 因: 外科病（一）低 钙 血 症 ( B )2. 临 床 表 现(1) 主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起: 如易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反 射亢进(2) Chvostek征阳性 (3) 血钙 2 mmol/L外科病人的体液和酸碱平衡失调89（一）低 钙 血 症 ( B )2. 临 床 表 现外科（一）低 钙 血 症 ( C )3. 治 疗( 1 ) 纠治原发疾病，( 2 ) 补钙: 用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化 钙10ml作静注,必要时可多次给药( 3 ) 如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内 离子化钙的浓度(

43、 4 ) 对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或 同时补充维生素D外科病人的体液和酸碱平衡失调90（一）低 钙 血 症 ( C )3. 治 疗外科病人的体（二）高 钙 血 症 ( Hypercalcemia ) 1. 病 因: 甲状旁腺功能亢进症 骨转移性癌 ( 如接受雌激素治疗的骨转移性乳癌)2. 临床表现: (1) 早期症状: 疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等 (2) 严重者：严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等 (3) 血清钙增高达45mmol/L时，即有生命危险外科病人的体液和酸碱平衡失调91（二）高 钙 血 症 ( Hypercalcemia ) （二）高 钙 血 症

44、 ( B ) 3. 治 疗 ( 1 ) 病因治疗对甲旁亢应进行手术治疗对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足 的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦 ( 2 )对症治疗: 采用补液( NS )、乙二胺四乙酸（EDTA） 和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度 外科病人的体液和酸碱平衡失调92（二）高 钙 血 症 ( B ) 3. 治 疗外科病人三、镁 的 异 常约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都 存在于细胞内，仅有1存在于细胞外液 血清镁浓度的正常值为0.701.20 mmol/L。 虽有血清镁浓度降低，肾排镁并不停止 在许多疾病中，常可出现镁代谢的异常 镁异常的分类: 镁缺乏 镁过多 外科病人的体液和

45、酸碱平衡失调93三、镁 的 异 常约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都外科第 三 节酸 碱 平 衡 的 失 调外科病人的体液和酸碱平衡失调94第 三 节酸 碱 平 衡 的 失 调外科病人的体液和酸碱酸碱平衡的失调在物质代谢过程中，机体能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的pH始终维持在7.357.45如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则形成不同形式的酸碱失调: 代酸、代碱、呼酸、呼碱同时存在两种以上的即为混合型酸碱平衡失调当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱：部分代偿、代偿及过度代偿外科病人的体液和酸碱平衡失调95酸碱平衡的失调外科病人的体液和酸碱平衡

46、失调95酸碱平衡的失调 PH=6.1+logHCO3 - /(0.03PaCO2)=6.1+log 24/0.03 40 6.1+log 20/1 =7.40 pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或 增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增加或 减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调96酸碱平衡的失调 PH=6.1+logHCO3 - /( PHHCO3/ H2CO3外科病人的体液和酸碱平衡失调97 PH外科病人的体液和酸碱平衡失调97一、代 谢 性

47、酸 中 毒 最为常见由酸性物质的集聚或产生过多，或体内HCO3-丢失过多所引起 外科病人的体液和酸碱平衡失调98一、代 谢 性 酸 中 毒 最为常见外科病人的体液和酸碱平衡代谢性酸中毒(一) . 病 因 1. 碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等， 应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）可使肾小管排H 及重吸收HCO3-减少2. 酸性物质产生或集聚过多 组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等导致乳酸性酸中毒 糖尿病或长期不能进食引起酮体酸中毒 休克、抽搐、心搏骤停等，体内有机酸增多 应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血CI增多， HCO3-减少，引起酸中毒 外科病人的体液和酸碱平衡失调99

48、代谢性酸中毒(一) . 病 因 外科病人的体液和酸碱平衡代谢性酸中毒(一) 病 因3肾功能不全 肾小管功能障碍，内生性H无法排出（远曲小管），或HCO3- 吸收减少（近曲小管）外科病人的体液和酸碱平衡失调100代谢性酸中毒(一) 病 因外科病人的体液和酸碱平衡失调1代谢性酸中毒(二). 代偿机制 1.呼吸代偿反应: HCO3- 血浆中H2CO3相对 CO2 PCO2增高、H 刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，加速呼出CO2，PCO2 HCO3-/ H2CO3 重新接近201而保持pH值 -代偿性代谢性酸中毒外科病人的体液和酸碱平衡失调101代谢性酸中毒(二). 代偿机制外科病人的体液和酸碱平衡失(二

49、) 代偿机制2.肾的调节: 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H和NH3的生成。H与Na交换, H与NH3形成NH4排出 ，使H的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。 超过了机体所能代偿的程度:失代偿性代酸外科病人的体液和酸碱平衡失调102(二) 代偿机制2.肾的调节: 外科病人的体液和酸碱平衡失代谢性酸中毒( 三 )临 床 表 现 轻症常无症状, 重症有疲乏、眩晕、嗜睡， 可有感觉迟钝或烦燥; 神志不清或昏迷 最突出的表现是呼吸深而快，可达50次/分, 呼气中带有酮味 面部潮红，心率加快，血压常偏低 对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失 常伴有严重缺水的症状 容易发生心律不

50、齐、急性肾功能不全和休克 尿液检查一般呈酸性反应外科病人的体液和酸碱平衡失调103代谢性酸中毒( 三 )临 床 表 现 外科病人的体液和酸碱代谢性酸中毒( 四 ) 诊 断 1. 根据病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑2. 血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH值和HCO3-，PCO2正常部分代偿时，血液pH值、 HCO3-和PCO2均如无条件作血气分析，可作二氧化碳结合力的测定（正常值为25mmol/L)外科病人的体液和酸碱平衡失调104代谢性酸中毒( 四 ) 诊 断 外科病人的体液和酸碱平衡代谢性酸中毒( 五 ) 治 疗 ( 原则 ) 1.主要措施:消除引

51、起代谢性酸中毒的原因 2. 较轻的酸中毒 （血浆HCO3超过1618mmol/L） 只要病因被消除和辅以补液纠正缺水， 常可自行纠正，一般不需应用碱剂治疗3. 血浆HCO3低于15mmol/L的病人， 应立刻用液体和碱剂进行治疗外科病人的体液和酸碱平衡失调105代谢性酸中毒( 五 ) 治 疗 ( 原则 ) 外代谢性酸中毒( 五 ) 治 疗常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液5碳酸氢钠溶液 每100ml含有Na+和 HCO3各60mmol根据酸中毒严重程度，补给5碳酸氢钠溶液的首次剂量100250ml,24h后复查血气及电介质，以决定是否再用和用多少。 原则：边治边察，逐步纠正 外科病人的体液和酸碱平衡失

52、调106代谢性酸中毒( 五 ) 治 疗外科病人的体液和酸碱平衡失代谢性酸中毒的治疗碳酸氢钠 溶液进入体液后，即离解为 Na+和HCO3- 与体液中的H化合成H2CO3， 再离解为H2O和CO2,可改善酸中毒Na+留于体内可提高细胞外液渗透压 和增加血容量外科病人的体液和酸碱平衡失调107代谢性酸中毒的治疗碳酸氢钠 溶液进入体液后，即离解为外科病人外科病人的体液和酸碱平衡失调培训课件二、代 谢 性 碱 中 毒 由体内H丢失和HCO3-增多所引起外科病人的体液和酸碱平衡失调109二、代 谢 性 碱 中 毒外科病人的体液和酸碱平衡失调1代谢性碱中毒 1 . 病 因 (A)( 1 ) 酸性胃液丧失过多 是外科病人中最常见的原因 如严重呕吐（幽门梗阻等），长期胃肠减压等 大量胃液的丧失也丧失了H 、Cl-和细胞外液， 引起HCO3-在肾小管内的再吸收增加，而 且在代偿过程中，K和Na的交换及H和 Na的交换增加，引起H和K丧失过多， 造成碱中毒和低钾血症( 2 ) 碱性物质摄入过多 均是长期服用碱性药物所引起, 现已很少外科病人的体液和酸碱平衡失调110代谢性碱中毒 1 . 病 因 (A)外科病人的体液代谢性碱中毒1 . 病 因 (B) ( 3 ) 缺钾 低钾血症时，引起细胞内酸中 毒和细胞外碱中毒 ( 4 )某些利尿药的作用 例如: 速尿和利尿酸能抑制近曲肾小