急性肾损伤和血液净化治疗宣教培训课件

1、 多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征:GFR下降，伴有氮质废物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。定义1急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022 多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（肾小球毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）发病机制及病理生理2急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（肾小球毛细血管内胶体渗(一) 肾前性AKI:肾实质血流灌注减少，55%,可逆有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损解剖部位分类3急性肾损伤和血液净化治疗

2、宣教10/4/2022(一) 肾前性AKI:肾实质血流灌注减少，55%,可逆解剖部肾血管疾病大血管病变肾微血管疾病：TTP、DIC、溶血尿毒综合征；血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）肾小球肾炎急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵润急性肾小管坏死缺血性、外源性毒素、内源性毒素（二）肾性AKI： 40%4急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022肾血管疾病（二）肾性AKI： 40%4急性肾损伤和血液净化治cellular mechanisms of ATNVaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and T

3、oxicology. 2008, 48: 46393.5急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022cellular mechanisms of ATNVaid（三）肾后性AKI： 5%双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻尿路功能性梗阻尿路腔内梗阻尿路腔外梗阻6急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022（三）肾后性AKI： 5%双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻6历史1951年，Homer W Smith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。7急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022历史1951年，Homer W Smith首次提出ARF的概Kidney injury

4、 continuum8急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022Kidney injury continuum8急性肾损伤和研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受。9急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。9急性肾急性肾损伤（AKI）替代ARF1990年AKI首次出现于文献中。2002年，急性透析质量指导组（acute dialysi

5、s quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识10急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022急性肾损伤（AKI）替代ARF10急性肾损伤和血液净化治疗宣临床表现与病因和所处AKI分期不同有关肾功能严重减退：乏力、纳差、消化道症状、瘙痒、尿量减少或尿色加深急性左心衰：气急、呼吸困难 查体：水肿、肺部啰音、颈静脉怒张11急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022临床表现与病因和所处AKI分期不同有关1

6、1急性肾损伤和血液净ATN起始期：可逆维持期：7-14天尿量改变消化道症状呼吸系统:急性肺水肿和感染循环系统尿毒症脑病血液系统水、电解质及酸碱平衡紊乱12急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022ATN起始期：可逆12急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/恢复期：数月 GFR逐渐升高 少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常 部分遗留肾脏结构和功能损伤13急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022恢复期：数月13急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202辅助检查 5. 代谢性酸中毒14急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022辅助检查 5. 代谢性酸中毒14急性肾损伤尿液检查肾前性：

7、少量透明管型ATN：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿渗透压350mOsm/L; 尿渗/血渗1%;少量尿蛋白肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿肾后性：少量蛋白尿、血尿肾活检：明确肾性AKN病因15急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022尿液检查15急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022影像学检查：超声检查逆行性或静脉肾盂照影CT、MRI、放射性核素检查、肾血管照影16急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022影像学检查：16急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/20217急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202217急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202218急性肾损伤

8、和血液净化治疗宣教10/4/202218急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022诊 断19急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022诊 断19急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022RIFLE分级诊断标准 RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将AKI分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。-ADQI(急性透析质量指导组)Bellomo R, Ronco C, et al. Crit Care, 2004, 8: R204-R21220急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/

9、4/2022RIFLE分级诊断标准 RIFLE标准依据21急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202221急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022局限性：诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。22急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022局限性：诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、AKI的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN(急性肾损伤网络)在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。修订后AKI诊断标准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为S

10、cr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L)，或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。Mehta RL, Kellum JA, et al. Crit Care, 2007,11: R3123急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022AKI的诊断及分级标准的修订2005年9月AKIN(急性肾损RiskInjuryFailure24急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022RiskInjuryFailure24急性肾损伤和血液净化治AKI分期与RIFLE的区别去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉

11、了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI-1期的诊断依据。25急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022AKI分期与RIFLE的区别去掉了L和E两个级别，因为这两个Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷血肌酐和尿量是目前AKI分期的依据。血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。26急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷

12、血肌酐和尿量是目前AKI分期AKI的“肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。27急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022AKI的“肌钙蛋白”科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.28急性肾损伤和血液净化

13、治疗宣教10/4/2022Vaidya VS, Ferguson MA, Bonven 目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.29急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022Vaidya VS, Ferguson MA, BonvenAKI的治疗 治

14、疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质、酸碱平衡。30急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022AKI的治疗 治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，病因治疗：尽早纠正可逆病因、早期干预治疗肾前性AKI:容量复苏停用影响肾血流灌注或肾毒性药物31急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022病因治疗：尽早纠正可逆病因、早期干预治疗31急性肾损伤和血液肾后性AKI:解除梗阻肾性AKI:肾小球肾炎：免疫抑制ATN:停用可疑药物、糖皮质激素治疗32急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202232急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022对症支持治疗营养支持： 能量

15、：35kcal/kg; protein: 0.8g/(kg.d)维持水、电解质、酸碱平衡高钾血症代谢性酸中毒补液量：显性失液量+非显性失液量-内生水量 （前一日尿量+500ml）抗感染33急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022对症支持治疗营养支持：33急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/血液净化治疗 通过体外技术清除体内过多的水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。34急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022血液净化治疗 通过体外技术清除体内过多的ARI血液净化指征一般指征急性肺水肿，对利尿剂无反应

16、血钾6.5mmolL 高分解代谢状态：Bun每日上升量9mmolL Cr超过176umolL，血钾每日上升量1.0mmolL 35急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022ARI血液净化指征一般指征35急性肾损伤和血液净化治疗宣教1无高分解代谢状态，无尿2日或少尿4天以上出现尿毒症症状。血清HCO313mmolL,或PH 6 mmol/L，ECG有高钾表现。37急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022少尿2天以上，如伴如下情况之一：37急性肾损伤和血液净化治疗紧急指征严重高钾血症， K 7.2 mmol/L，或有严重心律失常急性肺水肿，对利尿剂无反应严重代谢性酸中毒，血PH 7.2

17、mmol/L，或有严39急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202239急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022AKI的预后继发于肾前性因素的AKI，如能及时诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率10%。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后。继发于肾性因素的AKI预后较差，病死率30%-80%。发生于CKD基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。40急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022AKI的预后继发于肾前性因素的AKI，如能及时诊断和治疗，预血液净化模式血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附腹透根据治疗时间

18、：间隙性持续性41急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022血液净化模式血透根据治疗时间：41急性肾损伤和血液净化治疗宣血液净化机制水分清除（超滤）渗透：渗透压差对流：静水压差42急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022血液净化机制水分清除（超滤）42急性肾损伤和血液净化治疗宣教血液净化机制溶质清除弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption分离 Separation43急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022血液净化机制溶质清除43急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/244急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202244急性肾损伤和血液净化治疗

19、宣教10/2/20222022/10/4透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。45急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/20222022/10/2透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血弥散应用于透析（dialysis）中经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。驱动力：化学浓度差46急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022弥散应用于透析（dialysis）中46急性肾损伤和血液净化弥散清除率与分子大小、膜孔

20、通透性、膜两侧物质浓度差及膜面积有关。对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小47急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差及膜面积有48急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202248急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022对 流应用于血液滤过（hemofiltration）中人的肾小球以对流清除溶质和水分溶质的清除量：静水压差、半透膜对水的通透性（超滤系数）、半透膜对溶质的通透性（筛系数）49急性肾损伤和血液净化治疗宣

21、教10/4/2022对 流应用于血液滤过（hemofiltration）中4吸 附溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中50急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022吸 附溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附树HA330 树脂吸附示意图51急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022HA330 树脂吸附示意图51急性肾损伤和血液净化治疗宣教152急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202252急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲

22、和力及吸附面积有关53急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用53急性肾损伤和血液净分离利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内。血浆置换血浆分离吸附54急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022分离利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内血液净化的起源及发展史55急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022血液净化的起源及发展史55急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/起源及发展史56急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022起源及发展史56急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202起源及发展史57急性肾损伤

23、和血液净化治疗宣教10/4/2022起源及发展史57急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202起源及发展史58急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022起源及发展史58急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质和水分，对脏器功能起支持作用的的血液净化技术。59急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuo连续性血液净化疗法 特点 持续的血液净化治疗时间(24hr)缓慢的血

24、液净化尽可能地模仿肾脏功能60急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022连续性血液净化疗法 特点 持续的血液净化治疗时间(24hr61急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202261急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022CRRT不单纯是肾替代治疗-连续性血液净化治疗（） 肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 ARDS时改善呼吸功能 多脏器衰竭时调节液体平衡62急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022CRRT不单

25、纯是肾替代治疗-连续性血液净化治疗（）63急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202263急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202264急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202264急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202265急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202265急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202266急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202266急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202267急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202267急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/202268急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202268急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022CRRT置换液的基本组成组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压69急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/2022CRRT置换液的基本组成组成原则：69急性肾损伤和血液净化治70急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/4/202270急性肾损伤和血液净化治疗宣教10/2/2022血液净化抗凝治疗的目的 维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而