心血管系统常见病药物治疗(指南版本)课件

1、心血管系统常见病药物治疗(指南版本)心血管系统常见病药物治疗(指南版本)心血管系统常见病药物治疗(指南版本)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)160 110单纯收缩期高血压140 90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和血压是不是越低越好？心血管系统常见病药物治疗(指南版本)心血管系统常见病药物治疗分

2、类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)160 110单纯收缩期高血压140 90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和血压是不是越低越好？分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)血压水平的定义血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注血压测量方法

3、中国高血压防治指南2010修订版血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋

4、势我国2次高血压患者n=950356n=272023我国15组我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chine

5、se Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压是我国心脑血管疾病JAMA. 2004 Jun 2;2中国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压

6、下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准2实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定

7、量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基血生化高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992

8、级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损：2小时血糖7.8-11.0 mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3

9、mmol/L （130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄10mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）心血管各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC 72009 ESH/ESC2009 日本2010中国SBP/DBP脉压-年龄吸烟血脂异常空腹血糖糖尿病5.66.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常eGFR102cm,女88 cmBMI25kg/m2男90cm,女85cm代谢综合征-缺乏体力活

10、动-早年发CVD家族史同型半胱氨酸-各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC 72009 ESH影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (

11、1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压患者心血管预后的重要因素伴随临床疾患微量白蛋白尿高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010

12、修订版高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压

13、的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情

14、况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐

15、受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增常用降压药物较2005年指南调整的药物品种降压药物种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI喹那普利、群多普利、地拉普利ARB利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”受体阻滞剂美托洛尔缓释片常用降压药物较2005年指南调整的药物品种降压药物种类新常用降压药物较2005年新增“固定配比复方制剂”固定

16、配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CC

17、B他汀、ACEI+叶酸常用降压药物较2005年新增“固定配比复方制剂”固定配比常用降压药种类的临床选择ARB & ACEI适应症得到扩展分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白

18、蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭常用降压药种类的临床选择ARB & ACEI适应症得到扩展分 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+

19、A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程强调血压160/100m

20、mHg或高危患者起始联合 F C+A A+D C+联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐优先推荐一般特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常

21、用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般13

22、0/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压15代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6

23、%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测

24、量中同时记录K4和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合血压随年龄变化及儿童高血压3-5岁：血压多次超过116/76毫米汞柱6-9岁：血压超过122/78毫米汞柱10-12岁：血压超过126/82毫米汞柱13-15岁：

25、血压超过136/86毫米汞柱不论男女，血压都会随年龄增长而升高。如新生儿收缩压仅为40左右，出生后第一个月末时约可达80，12岁时约为100，17岁时已可达120，至60岁收缩压平均约为140mmHg。血压标准随年龄增大而增大，60岁后每10年提高5。80y： 140-155/90-95mmHg,这个范围内是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。血压随年龄变化及儿童高血压3-5岁：血压多次超过116/762010年中国高血压防治指南9项要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国

26、人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。

27、应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。2010年中国高血压防治指南9项要点1我国人群高血压患病率需要深入探讨和研究的领域（1）高血压患者的危险分层依据；（2）不同危险水平患者的血压控制目标；（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨；（4）血压测量方法及设备研制和评估；（5）血压变异的意义及其评估方法；（6）现有降

28、压药物长期应用效果的评估和比较；（7）某些高危患者的降压目标；（8）高血压及心血管病患者综合防治方案；（9）新危险因素致病机制和干预措施研究；（10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治；（11）工作场所和社区高血压防治模式探讨；（12）高血压药物基因组学研究；（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。需要深入探讨和研究的领域（1）高血压患者的危险分层依据；病例讨论1-1患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE: BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史讨论：(1)请作出临床诊

29、断(病名，病情分类，分期，临床类型，危险程度)(2)其病因是什么？(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物病例讨论1-1患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y病例讨论1-2本例医生处方： 苯那普利10mg 1次/d，氢氯噻嗪25mg 1次/d讨论：（1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？病例讨论1-2本例医生处方：比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往往即可起效。但本例为中度高血压，常需再增加

30、一种药物，可从受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）中选择一种与之配伍长期使用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和高血糖，老年人对此更为敏感， 受体阻断药可引起血脂改变和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点对于老钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选噻嗪类利尿剂与ACEIs联合应用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具有保钾降尿酸作用，所以较为合适苯那普利为一

31、 ACEIs, 本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种比较合理的组合 钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例患者所用苯那普利起始剂量建议5 mg/d为宜，如有可能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d，必要时再重新应用氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5 mg/

32、d是适宜的 该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？苯那普利可引苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用 苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？由于苯那普利可抑制醛固思考题1高血压的诊断标准如何？2高血压如何分类？3高血压的治疗目标是什么？4高血压的基本治疗原则5. 高血压的药物治疗原则6. 影响高血压预后的因素有哪些？7. 2010中国高血压诊疗指南的要点有哪些？思考题1高血压的诊断标准如何？心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是

33、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。常见于冠脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力/精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化第二节 冠心病和心绞痛心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/ 破裂动脉粥样硬化的进程泡沫脂纹轻度动脉纤维复合病变动脉粥样硬化的进程以下几种情况临床上需注意鉴别心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；

34、甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。以下几种情况临床上需注意鉴别心绞痛也可发生在：在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ），临床医师务须加以仔细鉴别。在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（一）对适应证的建议：I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II

35、类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（二）对证据来源的水平表达 ：证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。（二）对证据来源的水平表达 ：证据水平A:资料来源于多项随诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别

36、、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素 一、病史及体格检查病史：部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解 一、病史及体格检查冠心病相关危险因素年龄与性别

37、：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。 高脂血症：是年龄外冠心病最重要预测因素。TC&LDLC 和冠心病事件的危险性之间存在密切的关系。LDLC升高1%,患冠心病的危险性增加2-3%。TG是冠心病的独立预测因子高血压：SBP比DBP更能预测冠心病事件。吸烟：重要危险因素，最可避免的死亡原因。糖尿病：CHD占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近80%。 肥胖：已明确为CHD首要危险因素，可增加冠心病死亡率。久坐生活方式：冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 遗传，饮酒，环境因素等。 冠心病相关危险因素加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV

38、级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级一般体力活动不2、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心

39、尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。2、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。二、基本实验室检查了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。了解有无贫血(可诱发心绞痛):血红蛋白。甲状腺:必要时检查甲状腺功能。行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。二、基本实验室检查了解冠心

40、病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包三、心电图检查 所有胸痛患者均应行静息心电图检查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。三、心电图检查 所有胸痛患者均应行静息心电图检查。稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6 和

41、、aVF导四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3) 评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声六、负荷试验(一)心电图运动试验1.

42、适应证：I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的；(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的；(3) 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐：血管重建治疗后症状明显复发者。2.禁忌证：AMI早期、末经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室阻滞、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 3.需终止试验情况：(1)出现明显症状(胸痛、乏力、气短、跛行)；症状伴有意义的ST段变化；(2) ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征； 0.4mV为

43、终止运动的绝对指征；(3) ST段抬高 0.1mV；(4)出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高(收缩压 250mmhg或舒张压 115mmhg)；(5)已达目标心率者。六、负荷试验(一)心电图运动试验危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分=运动时间(分)-5ST段下降(mV)-(4心绞痛指数)心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动Duke评分：+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上

44、老人，Duke评分可能受影响。(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活七、多层CT或电子束CT。可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠脉狭窄程度并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。心血管系统常见病

45、药物治疗(指南版本)课件八、有创性检查冠造：对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠造可明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下：I类：严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者无创方法评价为高危患者心脏停搏存活者有严重室性心律失常者PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者无创评价属中-高危需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时(主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等)八、有创性检查冠造：对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠造可明确诊断a类：无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者特

46、殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员怀疑冠脉痉挛需行激发试验者b类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。III类(不推荐行冠造):严重肾功不全、造影剂过敏、精神异常不能合作或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。a类：九、胸痛的鉴别诊断一、非心脏疾病消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动有关。肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检查；肺部其他疾病：肺炎、气

47、胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等精神性疾病：过度换气、如抑郁症、焦虑症等。其他：甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。九、胸痛的鉴别诊断一、非心脏疾病二、非冠心病的心脏疾病 可诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。三、冠造无明显病变的胸痛 包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。心血管系统常见病药物治疗(指南版本)课件十、心绞痛的危险分层可据临床评估、负荷试验、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定临床评估：病史、症状、体检、心电图及实验室检查可为预后提供

48、重要信息，典型心绞痛是主要预后因子，与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心梗、完全性的左束支阻滞、左室肥厚、2-3度房室阻滞、房颤、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。负荷试验：运动试验早期出现阳性（ST段压低0.1mV）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验有很好的阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。 核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率1%/年，与正常人相似；相反，运动灌注异常，预示高

49、危患者，每年死亡率3%，应做冠造及血管重建治疗。十、心绞痛的危险分层可据临床评估、负荷试验、左心室功能及冠脉左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率93%，心功能减退者则是58%。冠造：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。正常冠脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVE治疗治

50、疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物 药物治疗 减轻症状、改善供血药物治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗(一)改善预后的药物1.抗血小板聚集药物：所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、不耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（ a类推荐，证据水平B) 。(一)改善预后的药物1.抗血小板聚集药物：血小板粘附、聚集 整合素替洛非班阿昔单抗 斑块破裂/血管受损 内皮下胶原暴露 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP肾上腺素胶原凝血酶 TXA2 ADP受体拮抗剂 阿司匹林 环氧化酶抑制剂 血小板活化 （GPb

51、/a受体处于与纤维蛋白原结合状态） GPb/a受体拮抗剂 血小板粘附、聚集 整合素斑块破裂/血管受损 内皮下胶原暴露 2. 受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(类推荐,证据水平A)。心衰患者使用受体阻滞剂(类推荐,证据水平A)。受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率50bpm为宜。2. 受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0m

52、g每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔103.调脂治疗:他汀类：CHD治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有CHD患者均应服用,使LDL-C水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下(a类适应证,证据水平A)。糖尿病或代谢综合征合并低LDL-C和高TG血症的患

53、者接受贝特类或烟酸类药物治疗（b类适应证,证据水平A)。为达更好的降脂目标，在他汀的基础上加胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。TG明显升高者可用贝特类或烟酸。使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗时，更应该注意监测药物的安全性。3.调脂治疗:他汀类：CHD治疗里程碑式的进展,可明显降低临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 mg2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口

54、服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀25404. ACEIACEI类能减轻左室重构，改善心功能，减少病死率。前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(类推荐,证据水平A)。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI (IIa类推荐，证据水平B)。4. ACEIACEI类能减轻左室重构，改善心功能，减少病死 临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.550mg

55、5l0mg48mg510mg10g2.5120mgl00mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基 二、减轻症状、改善供血药物减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，受体阻滞剂同时有两方面作用。目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂二、减轻症状、改善供血药物减轻症状及改善缺血药物应和预防心1、受体阻滞剂-B能抑制心脏-R，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。使用-B并逐步增至最大耐受剂量，

56、选择的剂型及给药次数应能24h抗心肌缺血。（类适应证）不耐受-B或-B作为初治效果不满意时，可用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔(类适应证,证据水平C)当-B作为初治效果不满意时，联合长效D-CCB或长效硝酸酯类药物（ 类适应证 证据水平B）禁忌症：严重心动过缓和高度房室阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、哮喘的患者禁用-B。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高选择性-B。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜用-B，建议首选CCB。1、受体阻滞剂-B能抑制心脏-R，从而减慢心率，减弱心2、硝酸酯类药物内皮依赖性血管扩张剂

57、，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，因此常联合负性心率药物，如-B&非二氢吡啶类CCB。联合用药优于单药。含服或喷雾型硝酸甘油：即可缓解症状，也可预防发作(类适应证 证据水平B)。长效硝酸酯类不宜用于急性发作治疗。每天应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日服夜停。不良反应：头痛、面潮红、心率反射性增快、低血压(短效硝酸酯类药物时更明显)。严重主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病所致心绞痛不宜使用硝酸酯类(降低前负荷和减少左室容量，进一步加重左室流出道梗阻;严重主动脉瓣狭窄者可因前负荷降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险

58、)。2、硝酸酯类药物内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心 常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg 一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服 常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/3. CCB改善冠脉血流，减少心肌耗氧。变异性或以冠脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室

59、传导，常用于伴房颤/房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室阻滞及病窦患者。稳定性心绞痛并CHF必须用长效CCB时，选氨氯地平或非洛地平。不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红等。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。伴高血压的CHD者：长效CCB作为初治药(类适应证, 证据水平B)长效CCB单用/或联合-B治疗效果不满意时，将长效CCB换为或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类应避免耐药性产生。CCB与-B联用： -B可减轻D-CCB引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米可作为-B禁忌症的替代药，但非二氢吡啶类CCB与-B联用能抑制传导和心肌

60、收缩力，老人、已有心动过缓或左室功能不良者要避免使用。3. CCB改善冠脉血流，减少心肌耗氧。变异性或以冠脉痉挛为常用钙离子拮抗剂药物剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓片地尔硫卓缓释片维拉帕米维拉帕米缓释片30-60mg 5-10mg 5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服常用钙离子拮抗剂药物剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释4. 其他药物治疗代谢性药物：曲美他嗪调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优