五类经营单位开业审查申请书

1、PAGE PAGE 11五类经营单位“后厂”食品加工部分卫生条件开业审查申请书产品类别： 单位名称： 加工场所地地址： 邮政编码： 联 系 人人： 联系电话： 传真： 申请日期： 年 月 日日填表说明1填写要要实事求求是，不不得弄虚虚作假。2打印或或用钢笔笔填写，字字迹清晰晰、工整整，不得得涂改。填填写附件件时如纸纸张不够够，可自自行附页页。单称与执工政部核名一4原已办办理营业业执照单单位，申申请书封封面须加加盖申请请单位公公章，公公章应当当与工商商行政管管理部门门核发的的营业执执照名称称相一致致。未取取得营业业执照单单位及没没有公章章的个体体户，申申请单位位负责人人或个体体户应当当在封面面及

2、申请请书骑缝缝处加盖盖指模。5申请材材料只需需提供一一份。申申请单位位提交申申请书时时，同时时提交以以下材料料：（1）营业业执照复复印件或或工商部部门出具具的名称称预先核核准通知知书复印印件；（2）负责责人（法法定代表表人）身身份证复复印件；（3）生产产加工场场所所有有权证明明材料复复印件或或使用权权证明材材料；（4）生产产场所布布局图（应应当标明明面积、设设备布局局、人流流物流、卫卫生防护护设施等等）；（5）生产产工艺流流程图（应应当标明明关键控控制工序序及其参参数和设设备）； （6）管理理文件（制制度）复复印件。内内容应当当涵盖原原辅材料料进货查查验、从从业人员员健康检检查与培培训、食食品

3、添加加剂使用用、卫生生管理、不不合格及及过期食食品处理理等管理理要求；（7）国家家相关法法律、法法规、规规章规定定应当提提交的其其他材料料。基本情况单位名称法人代表或或经营单位负负责人名名称经济性质营业执照或或预核准准通知书书编号原卫生许可可证（卫卫生证明明）编号号单位代码筹建时间单位总人数数从事加工人人员数总面积 米2加工部分面面积米2产品名称受理意见 年 月 日（印印章）核查组核查查结论组长签名年 月月 日审核意见年 月月 日（印印章）审批意见年 月月 日（印印章）经营单位工工作人员员一览表表序号姓名身份证号性别年龄从事岗位文化程度专业健康证编号号培训情况备注经营单位加加工部分分主要生生产

4、设备备、设施施一览表表序号名称规格型号数量完好状态生产厂生产日期经营单位食食品加工工主要原原材料、包包装材料料一览表表序号名 称规格型号生产厂生产许可证证编号*备注说明：1、如如原材料料为纳入入生产许许可证管管理的产产品，应应当使用用获证企企业的产产品，并并在表中中列明原原材料提提供企业业的生产产许可证证编号。 2、对对于食品品添加剂剂，应当当在备注注栏标明明在所生生产各种种食品中中的使用用量。承 诺诺 书 质量量技术监监督局：根据福建建省食品品安全委委员会关关于进一一步明确确有关食食品安全全监管职职责的通通知（闽闽食安委委200092号）等有关规定，本经营单位现提出食品加工卫生条件开业审查申请，并郑重承诺：1、对提交交的申请请材料的的真实性性、有效效性负责责，并承承担全部部法律责责任。2、同意按按五类经经营单位位“后厂”食品加加工部分分卫生条条件开业业审查暂暂行规范范的要求提提供申请请材料、实实施现场场核查、产产品检验验，同意意质监部部门的开开业审查查决定。3、在距加加工场所所半径110米范范围内无无扩散性性污染源源。4、在食品品加工活活动中，严严格遵守守国家相相关法律律、法规规、技术术规范，无无使用非非食用物物质，无无超范围围、超量量使用食食品添加加剂，保保证生产产销售的的食品卫卫生、无无毒、无无害。5、本