my 1重症支气管哮喘

1、第三章常见内科急症第一节重症支气管哮喘重症支气管哮喘（severe asthma）是指哮喘重度或危重发作，哮喘 患者虽经吸入糖皮质激素（二丙酸倍氯米松，1000p g/d）和应用B受体激 动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发 性发作，发作后短时间内即进人危重状态，临床上常常难以处理，可能迅速 发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。其中把持续发作超过12小时者称 为哮喘持续状态（statusasthmaticus）,病情重且不稳定，并可危及生命, 故需要加强监护治疗。我国的发病率为1%-2%，住院病死率3.35%-5.82%。 在世界范围内发病率及死亡率均呈增加趋势。

2、重症支气管哮喘属于中医“哮证” “喘证”、“痰饮”等范畴。病因病理一、西医病因病理哮喘易感人群，接触外源性过敏原，如屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫、 纤维、皮毛、食物、化妆品、药物、有机溶剂、各种金属饰物等，在诱发因 素如气候、运动、呼吸道感染、精神和心理因素、微量元素缺乏、药物及糖 皮质激素使用不当、水和电解质紊乱、酸中毒及出现严重的并发症等作用下， 使多种炎性细胞浸润，炎性介质大量分泌和释放，支气管黏膜上皮细胞损伤 及微小血管渗漏等引起气道变应性炎症。气道炎症引起气道的高反应性，并 通过释放细胞因子而导致支气管痉挛，气流受阻。气流受阻的机制是小支气 管平滑肌收缩，小支气管黏膜水肿，以嗜酸粒细

3、胞为主的黏膜下炎性细胞浸 润，黏膜腺体分泌功能亢进，造成分泌物阻塞，黏膜结缔组织、腺体及上皮 层的增生与肥厚等，引起肺泡通气/血流（v/Q）比例失调（在某些肺泡区 v/Q比值降低）以及氧的弥散距离增大。重症哮喘患者常见中度低氧血症。小气道阻塞可导致肺泡过度充气以及相应区域毛细血管的灌注减低,灌注减 低而通气正常会导致死腔的增大，便有效通气量降低。哮喘持续状态时，也存在血液循环的紊乱，最终导致每搏输出量和收缩压的下降。肺过度充气会 加重吸气肌肉的负荷，降低肺的顺应性。Z多种炎性细胞浸润气道易感人群=Z多种炎性细胞浸润气道易感人群=炎性介质分泌和释放变应黏膜上皮细胞损伤性炎症过敏原二、中医病因病机

4、清代李用粹证治汇补说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有雍塞之 气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为 哮病。扼要地指出了哮证病机为宿痰伏肺，复加外感、饮食、情志、劳倦 等因素，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。其病位在肺，发病与外邪彳 袭及肺、脾、肾三脏功能失调有关。1寒痰阻肺 素有痰疾，罹感寒邪，内客于肺，或因中阳不足，寒从 内生，聚湿成痰，上干于肺，寒痰阻肺，痰气搏结，上涌气道，故喉中痰鸣 而发寒哮。2热痰阻肺 外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有痰 疾，内蕴日久化热，痰与热结，雍阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故发热哮。阴虚痰热 患者素体阴虚，易生虚火，加

5、之又感痰热之邪，阴虚痰 热相夹，犯于肺部则清肃功能失常，肺气上逆，故发哮喘。4阳虚痰盛 肺、脾、肾三脏俱虚，肺不能主气，肾不能纳气，脾虚 生痰，故见哮喘持续不解。5阳气暴脱因肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心， 则心阳亦同时受累，发生喘脱危候。临床表现呼吸极度困难，以呼气性呼吸困难为主，端坐呼吸；精神紧张，烦躁不安，大汗淋漓，四肢发凉，脱水及全身衰竭，甚至出 现意识障碍，可因呼吸衰竭而死亡。合并肺部感染时可有发热、咳嗽及咳痰。端坐位，情绪极度不安，说i 困难，面色苍白，额部以至全身出汗，皮肤黏膜发绀，明显的三凹征。体征：呼吸频率常大于30次/分，所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动，甚 至

6、出现胸腹部呼吸矛盾运动，呼气时颈静脉怒张，胸廓饱满，叩诊呈过清音， 肺下界下移，呼吸音减弱，肺泡呼吸音异常，呼气时间明显延长，两肺广泛 哮鸣音，气道严重阻塞时呼吸音可减弱甚至消失，即为“静止肺”，合并感 染时可闻及湿音。心浊音界缩小，心率加快，常大于120次/分，甚至心律 不齐、心率减慢及血压下降，有时可发现“肺性奇脉”危重的征象：神志改变、意识模糊、嗜睡、表情淡漠。实验室检查1肺通气功能气道阻力增加，使有关呼气流速的全部指标均明显下 降。如一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值60%或呼气峰流速(PEF)60% 个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%，用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC

7、，尤其 是最大呼气流速(MEFR)下降更为明显。2血气分析 动脉血氧分压(Pa02)60mmHg；早期由于过度通气，二氧 化碳分压(PaC02)常正常或降低，晚期可逐步升高，高于45mmHg；氧饱和度 (Sa02)90% ；肺泡气与动脉血氧分压差P(A-a)D02 增大；血酸碱度(pH)值 正常或下降。3血生化与常规 可有电解质紊乱，但无特异性。重症哮喘合并呼吸衰 竭患者若血清肌酥水平升高，则需要监护治疗。肌酸磷酸激酶的升高提示呼 吸肌肉的高分解，若该酶在哮喘急性发作后2-5小时升高，则提示了呼吸肌 肉代偿肥大。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数升高也常见。痰液涂片哮喘患者的痰液中可见到大量嗜酸性粒细

8、胞、脱落的上皮 细胞、Charcot-Leyden晶体（即嗜酸性粒细胞溶血磷脂）、Curshmann螺旋 体（细支气管管型）。若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存 在菌丝。 胸部X线肺过度充气，纹理变粗，也可见到气胸、纵隔气肿、肺 不张或肺炎等表现。6心电图 窦性心动过速，电轴右偏，偶见肺性P波。诊断与鉴别诊断一、诊断要点2002年11月中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订了支气管哮喘防 治指南，哮喘急性发作时病情严重程度的分级标准见表3-1。表3-1哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不

9、能讲话精神状态可有焦虑，尚安静有时焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动及常无可有常有胸腹矛盾运动二凹征哮鸣音散在，呼吸末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱乃至无脉率（次/分） 120脉率减慢或不规则奇脉无，80%60%-80%60%或100L/min剂后PEF预计值或或作用时间2h个人最佳值PaO2（吸空气）正常三60 mmHg 60 mmHgPaCO2 45 mmHgSa02（吸空气）95%91%-95% 95%)。哮喘持续状态患者应用机械通气一般不超过1周，通常仅需24-72小时， 使患者度过危险期，并注意处理机械通气时的并发症。停用

10、机械通气的指标:潮气量达10ml/kg。患者清醒合作。哮鸣 音明显减少。自主呼吸通气60-120分钟，PaCO低于50mmHg。营养支持 因病人摄入量少，呼吸肌消耗能量大，使用机械通气时， 耗能更大。因此，应注意补充营养，可鼻饲咼蛋白、咼脂肪和糖类饮食，也 可静滴葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和冻干血浆等，必要时可应用深静脉高营养 治疗。镇静剂应用和精神安慰一般不应用镇静剂，以免加重二氧化碳储 留。当患者紧张或烦躁时，在机械通气的情况下可配合使用镇静剂或麻醉剂，使患者得到休息并加强解痉平喘的作用，可试用10%水合氯醛保留灌肠。医 护人员耐心安慰病人是十分重要的。防治并发症要注意并防治脑水肿、颅内高压、

11、消化道出血、休克、心律失常、肺水肿、心力衰竭和DIC等。氦氧混合气体（He-02）的应用重症哮喘出现呼吸性酸中毒或呼吸 性酸中毒合并代谢性酸中毒，经支气管扩张剂或激素治疗未见好转，可使用 面罩吸入氦氧混合气体2L/min，可根据患者缺氧的程度配成不同的吸入氧 浓度（25%-40%）。促进排痰可选用下列药物。（1）祛痰剂:必嗽平8-16mg，每日3次；氯化铵0.3-0.6g，每日3次。 a糜蛋白酶5mg，每日2次，肌注。（2）雾化吸入:湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可肺 糜蛋白酶、生理 盐水和必嗽平等雾化吸入。（3）配合机械性排痰、抽吸痰，支气管灌洗或纤维支气管镜分侧灌洗。三、中医治疗（一）辨证

12、论治喉中哮鸣有声，胸脯满闷，咳痰稀白，面色晦滞，或 舌质淡，苔白滑，脉浮紧。化痰平喘。喉中哮鸣有声，胸脯满闷，咳痰稀白，面色晦滞，或 舌质淡，苔白滑，脉浮紧。化痰平喘。方药:射干麻黄汤（金匮要略）加味。方用射干、麻黄、细辛、半 夏、生姜、紫苑、款冬花、甘草、五味子、大枣、蝉蜕、地龙。zb寸zb寸痰热壅肺证证候:呼吸气促，胸闷息粗，呛咳阵作，张口抬肩，不能平卧，或心烦， 口唇发组，痰黄黏稠难出，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉 滑数。治法:清热化痰，宣肺定喘。方药:定喘汤（摄生众妙方）加减。白果、炙麻黄、杏仁、法夏、 枳实、苏子、桔梗、冬花、黄芩、桑白皮、全瓜蒌、大黄。痰黄黏稠难出者，

13、加葶苈子、川贝、冬瓜仁；胸闷息粗甚者，加郁金、 地龙；口唇发绀，胸闷痛者，加丹参、延胡索、当归、桃仁、红花、川芎； 若见昏迷，咳喘痰稠，大便秘结者，加青礞石、大黄、沉香粉（分次冲服）。阴虚痰热证证候:喘息气促持续不解，呛咳痰少，烦热颧红，手足心热，或张口抬 肩，不能平卧，唇色暗红，舌质暗红少苔，或苔薄黄滑，脉弦细滑。治法:养阴清肺，化痰止喘。方药:麦门冬汤（金匮要略）加减。麦冬、沙参、生地、百合、川 贝、半夏、竹茹、玉竹、知母、地骨皮、山药、全瓜蒌。痰黏难出者，加葶苈子、芦根；痰中带血丝者，加早莲草；夜眠不宁者， 加酸枣仁、柏子仁；腰膝酸软者，加山萸肉、淮牛膝、枸杞；唇色暗红，胸 闷，加丹参、

14、赤芍、郁金。4阳虚痰盛证证候:哮喘持续不解，胸闷憋气，痰多色白，形寒肢冷，心悸气短，神 疲自汗，腰膝酸软，纳呆腹胀，舌质淡苔白，脉细弱。治法:温阳化痰平喘。方药：四君子汤（太平惠民和剂局方）合肾气丸（金匮要略）加减。 人参、白术、黄芪、熟地、山药、茯苓、法夏、款冬花、苏子、郁金、全瓜 蒌、肉桂、附片。心悸气短，神疲自汗者，加麦冬、五味子、煅牡蛎；腹胀纳呆者，加川 朴、焦三仙、莱菔子；腰膝酸软甚者，加川断、桑寄生；唇色暗紫，胸闷痛 者，加桃仁、丹参、红花。5.阳气暴脱证证候:哮喘持续不解，喘息鼻煽，胸闷气促，张口抬肩，端坐不能平卧 面青唇紫，神疲气怯，汗出如油，四肢厥冷，脉浮大无根，或见歇止，或

15、彳 糊不清。治法:回阳救逆固脱。方药:参附汤（医方类聚）加味合黑锡丹（代太平惠民和剂局方）。 人参、熟附子、肉桂、五味子、生姜、大枣，急煎频服，并送服黑锡丹。面色青紫，胸闷痛者，加桃仁、红花、丹参。（二）其他疗法檀中、天突、内关、气海、关兀等穴，行强1针刺疗法取肺俞、 刺激手法，留针20-30分钟。檀中、天突、内关、气海、关兀等穴，行强2耳针疗法 取平喘、肺、气管、内分泌、交感等，强刺激，留针10 分钟。预防与调护1.预防 加强健康教育，避免接触过敏原和化学刺激物，在确定过敏原 后，有部分病人通过脱敏治疗可有助减轻过敏性哮喘的症状或减少哮喘发作 的频度。增强体质，预防感冒，避免精神刺激。2调护将患者安置在洁净、通风好的病床，避免花、草、皮毛、烟等 物品、气