肝癌医学知识讲座课件

1、肝癌医学知识讲座肝癌医学知识讲座 提要肝癌是预后最差的常见恶性肿瘤之一。在我国，乙肝病毒感染是导致肝癌的最重要原因。肝癌的诊断主要依据影像学、甲胎蛋白检查和肝脏穿刺活检。手术是治疗肝癌效果最好的方法,对不能手术切除者,主要依靠以介入治疗为主的综合治疗. 提要肝癌是预后最差 第一节 概 述 原发性肝癌预后极差，其死亡率位居我国肿瘤患者死亡率第三位。我国每年有11万人死于肝癌,约为全世界肝癌死亡数的一半。 第一节 概 述 第二节 病因病毒性肝炎黄曲霉素饮水污染 第二节 病因病毒性肝炎 第三节 病理学肝癌的大体分型 ：弥漫型 块状型结节性小癌型 肝癌的组织学分型 肝细胞癌胆管细胞癌混合性（肝细胞、胆

2、管细胞）癌 纤维板层型肝细胞癌 （特殊，罕见） 第三节 病理学肝癌的大体分型 ：肝肝脏的正常结构重量：1.5kg（成人）血供：肝动脉、门静脉肝脏的正常结构重量： 病 理大体形态分型： 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 病 理大体形态分型： 病 理 大体形态分型： 块状型：直径5cm, 10cm称巨块型 病 理 大体形态分 病 理大体形态分型： 结节型：单结节、多结节和融合结节5cm 病 理大体形态分型： 病 理大体形态分型： 小癌型：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节和500g/L持续1个月，或AFP200g/L持续2个月，而无活动性肝病及生殖腺胚胎肿瘤者，应高度怀疑肝癌，应结合影像学检查加以确诊

3、或严密随访。 肝炎标记物和肝功能检查：有助于诊断 实验室和其它检查 甲胎蛋白（-fetoprot 病理学检查 B超或CT引导下的细针穿刺活检 可以获得病理学结果，是肝癌诊断中特异度最高的方法，但由于存在癌结节破裂出血和针道种植的危险性，这项检查一般是用在一些常规检查难以确诊的病例。 病理学检查 B超或CT引导下的细针穿刺活针吸活检针吸活检肝癌医学知识讲座课件 肝癌的诊断标准 AFP400ug/L，能排除妊娠生殖系胚胎源性肿瘤在、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 肝癌的诊断标准 AFP400ug/L，能 肝癌的诊断标准 AFP

4、400ug/L,能排除妊娠,生殖系胚胎源性肿瘤,活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(异常凝血酶原、-谷氨酰转移酶同工酶、-L岩藻糖苷酶及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 肝癌的诊断标准 AFP400ug/L,能排 肝癌的诊断标准 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水，或在其中发现癌细胞)，并能排除转移性肝癌者。 肝癌的诊断标准 有肝癌的临床表现，并 肝癌的鉴别诊断 与AFP阳性疾病的鉴别诊断：妊娠妇女胚胎源性肿瘤如睾丸、卵巢、恶性畸胎瘤、混合性生殖细胞瘤、精原细胞瘤或混合型绒癌消化道肿瘤急

5、慢性活动性肝炎、肝硬化 肝癌的鉴别诊断 与AFP 肝癌的鉴别诊断与AFP阴性疾病的鉴别诊断 ： 肝脏其它的一些疾病也会表现为肝占位性疾病 良性疾病 ： 肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿从病史及影像学上易于与肝癌鉴别。肝局灶性结节增生、肝炎性假瘤在影像学上有时与肝癌颇难鉴别 肝脏良性肿瘤 恶性肿瘤 ：肝转移癌、肝肉瘤等 肝癌的鉴别诊断与AFP阴性疾病的鉴别诊转移性肝癌转移性肝癌转移性肝癌转移性肝癌肝内转移肝内转移 肝癌的临床分期我国肝癌的临床分期主要采用1977年全国肝癌防治协作会议的方案 ：期：无明显肝癌症状和体征期：超过期标准而无期证据期：有明确恶液质、黄疸、腹水或肝外转移之一 肝癌的临床分期我国肝

6、癌的临床分期 TNM分期原发肿瘤（T）T0 无原发肿瘤T1 2cm之孤立结节，无血管侵犯T2 2cm之孤立结节，血管侵犯；或多个局限于一叶2cm结节，未侵犯血管，或单个2cm结节，无血管侵犯T3 2cm孤立结节，侵犯血管；或多个2cm结节局限一叶，侵犯血管；或一叶内多个2cm结节，有或无血管侵犯T4 多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉淋巴结（N）N0 无局部淋巴结转移N1 有局部淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移 TNM分期原发肿瘤（T） TNM分期a：单个肿瘤最大直径3cm ，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。b：单个或两个肿瘤最大直径之

7、和10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。IIIa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。IIIb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。 TNM分期a：单个肿瘤肝癌医学知识讲座课件 分值 1分 2分 3分 肝性脑病 无 12 34 腹水 无 轻 中度及以上 血清胆红素（mol/L） 34.2 34.251.3 51.3 血清白蛋白(g/L) 35

8、 2834 28 凝血酶原时间(秒) 14 1517 18 分值 Child-Pugh改良分级法分三级：A级为56分；B级为79分；C级为1015分。 Child-Pugh改良分级法分三级： 肝癌的治疗肝癌预后凶险，治疗效果不理想，5年生存率很低。目前，还没有一种治疗方法适用于所有的肝癌患者，因此，肝癌的治疗要强调综合治疗。 肝癌的治疗肝癌预后凶险，治疗 治疗原则能够手术的尽可能争取手术切除。不能手术切除的可根据情况，分别采用肝动脉化疗栓塞（TACE）、放射治疗、冷冻治疗、经皮穿刺瘤内无水乙醇注射（PEI）、化学药物治疗等方法或几种方法综合运用。部分原先无法切除的肝癌患者采用其它方法治疗后如果

9、肿块缩小有可能重新获得切除机会，应争取II期切除。 治疗原则能够手术的尽可能争 手术治疗 为治疗首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。手术适应证为：诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远处转移者；肝功能代偿尚好，凝血时间不低于正常50%心、肝、肾功能耐受者。 手术治疗 为治疗首选，早期肝癌医学知识讲座课件肝癌手术治疗肝癌手术治疗 肝移植优势：最大限度地根治性切除肿瘤，同时处理了相关的终末期肝病缺点：移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高及移植术后的肿瘤转移复发 肝移植优势：最大限度地根肝癌医学知识讲座课件 肝

10、移植适应症：Milan标准：肿瘤直径5cm，或是数量3个且每个直径3cm，无主要血管、淋巴结和肝外侵犯和转移。加州旧金山大学的UCSF标准及匹兹堡移植中心的改良TNM标准。均存在不同程度的缺陷，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。建议作适度的改进，主要是适当放宽对肿瘤体积的限制。 肝移植适应症：Milan标准：肿 姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗、术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会 姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布

11、非手术治疗肝动脉栓塞化疗(TACE)经皮药物注射治疗物理疗法放射治疗 非手术治疗肝动脉栓塞化 肝动脉栓塞化疗(TACE) 原理: 大多数原发性肝癌的血供来自肝动脉,而肝脏非肿瘤部分血供70% 75 %来自于门静脉系统, 25%来自肝动脉。肝动脉灌注化疗可使化疗药物直接到达肿瘤组织并达到较高浓度,而不会损伤正常肝脏和其它器官; 动脉灌注化疗的基础上,使栓塞剂阻断肿瘤的供血动脉,使肿瘤失去氧供应,导致缺血坏死,达到治疗目的 肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉栓塞化疗(TACE)手术适应证广泛，对于不能手术切除的原发性肝癌及肝癌术后复发，如无肝动脉栓塞化疗的禁忌证 常用的栓塞材料有明胶海绵和碘化油

12、肝动脉栓塞化疗(TACE)手术适应证广泛，适应症：(1)由于各种原因无法手术切除或患者不接受手术治疗者；(2)术前治疗，目的在于使肝瘤缩小以进行二期手术，并减少术中出血及扩散，同时DSA造影、碘油CT可发现卫星灶，便于术中一并处理，以减少术后复发；(3)HCC朮后复发； 适应症：(1)由于各种原因无法手术切除或患者不接受手术治疗者(4)控制肿瘤出血、疼痛以及较大的肝内动-门短路； (5) HCC占据肝脏的70%以下，门静脉主干无完全阻塞；(6)各种转移性肝肿瘤。(4)控制肿瘤出血、疼痛以及较大的肝内动-门短路； 禁忌症（1）严重肝细胞性黄疸；（2）大量腹水，尤其是伴少尿的患者；（3）肝硬化明显

13、，肝功能严重受损；（4）肝瘤病变已超过整个肝脏的4/5；禁忌症（1）严重肝细胞性黄疸；（5）全身广泛转移(若用介入治疗以缓解症状，则属例外)；（6）终末期患者；（7）门静脉主干完全性瘤栓阻塞。（5）全身广泛转移(若用介入治疗以缓解症状，则属例外)； 肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉栓塞化疗 肝动脉栓塞化疗肝癌医学知识讲座课件局部消融治疗局部消融治疗的原理：借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位, 局部采用物理或化学的方法杀死肿瘤组织。局部消融治疗的特点:1.是直接作用于肿瘤, 具有高效快速的优势;2. 二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织,对机体影响小, 可以反复应用

14、。局部消融治疗局部消融治疗的原理：分类化学消融治疗物理消融治疗分类化学消融治疗化学消融化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质, 如无水酒精、乙酸等)使局部组织细胞脱水、坏死和崩解, 从而达到灭活肿瘤病灶的目的。目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射(PE I)、瘤内无水乙酸注射(PA I)化学消融化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质, 物理消融物理消融则是通过物理方法, 加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法, 主要有射频消融术(RFA )、微波固化术(MCT )、冷冻治疗、聚焦超声消融( H IFU)以及激光消融治疗等。物理消融物理消融则是通过物理方法,

15、加热局部组织或冷冻局部组Instillation chemotherapy灌注化疗Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治疗Radio-frequency ablation射频消融Alcohol injection无水酒精注射Instillation chemotherapyInter 经皮药物注射治疗瘤内局部药物注射是利用药物的毒性作用,直接作用于肿瘤细胞,使肿瘤细胞变性坏死。常用的药物有无水乙醇、乙酸、热盐水、化疗药物、放射性核素及某些中药等。经皮穿刺瘤内无水乙醇注射术( PEI)已普遍开展,治疗效果已基本肯定。 经皮药物注射治疗瘤内局部药物

16、注射是利 无水酒精既有蛋白凝固作用,又具有栓塞功能。瘤灶内阻力低于周围肝组织,无水酒精可以选择性地在瘤灶内扩散,更好地起到治疗作用。缺点是对于有分隔的组织区域弥散较差。 无水酒精注射适应证:直径5cm 的单发肿瘤, 或最大直径 3cm 的多发肿瘤, 局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分。适应症( 1) 通常适用于单发肿瘤, 最大直径 5cm; 禁忌症 (1) 肿瘤巨大或者弥漫型肝癌; (2)伴有脉管癌栓、邻近器官侵犯或远处转移; (3) 肝功能分级为Ch ild-Pugh C, 经护肝治疗无法改善者; (4) 治疗前1 个月内有食管(胃底) 静脉曲张破裂出血;禁忌症 (1) 肿瘤巨大或者弥漫

17、型肝癌; (5) 不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常, 具有明显出血倾向者; (6) 顽固性大量腹水,恶液质; (7) 合并活动性感染, 尤其是胆管系统炎症等; (8) 肝肾、心肺、脑等主要脏器功能衰竭; (9) 意识障碍或不能配合治疗的患者。 (5) 不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常, 具有明显相对禁忌证（1）第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证; （2）肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证; （3）伴有肝外转移的病灶不应视为绝对禁忌, 仍然可考虑采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。相对禁忌证（1）第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证; 大肝癌的射频消融目前, 应用射频消

18、融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为3 5cm, 所以对于 5cm的肿瘤, 单点射频治疗较难达到完全消融。文献报道有采用多面体几何模型多针、多点治疗大肝癌的布针方案, 进行反复多次的消融, 可以使消融范围达到7cm以上。大肝癌的射频消融目前, 应用射频消融治疗仪一次消融能够达到的射频联合其他治疗方法射频消融联合肝动脉化疗栓塞术( TACE )或瘤内无水酒精注射( PE I)等, 可以提高疗效; 特别对于肿瘤 3cm或者多个肿瘤, 联合治疗是较为合理的选择。射频联合其他治疗方法射频消融联合肝动脉化疗栓塞术( TACE 冷冻治疗 冷冻治疗 放射治疗放射治疗对肝癌相对不敏感,随着肿瘤放射物理学和

19、生物学的发展,放射治疗设备、方法和技术的改进,目前放射治疗已成为肝癌综合治疗的常用方法之一,对于全身情况较好,肝功能基本正常的局限性肝癌(主要位于肝右叶) ,部分病例可获根治 放射治疗放射治疗对肝癌相对不敏感,随着 内科治疗化学治疗生物治疗内分泌治疗分子靶向治疗 内科治疗化学治疗 化疗药物常用者为顺铂、草酸铂、阿霉素或表阿霉素、丝裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。在体外和体内实验中，抗癌活性最强的是顺铂和阿霉素。在晚期HCC全身治疗中,多柔比星是最常应用的药物 化疗药物常用者Folfox方案已作为目前的标准方案，可以提高近期及远期效果（草酸铂+5-氟脲嘧啶+四氢叶酸钙）Folfox方案已作为目前的

20、标准方案，可以提高近期及远期效果化疗前后对比，肿瘤明显缩小化疗前后对比，肿瘤明显缩小 生物治疗目前常用者为干扰素、白介素2、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等，但其疗效仍有待更多的实践。生物治疗适用于消灭少量的残癌，故对防治复发与转移有意义，综合应用不同的生物治疗剂可能是一个方向。 生物治疗目前常用者为干扰素 内分泌治疗肝癌细胞表达雌激素受体，因此很多研究尝试用阻断雌激素的方法来治疗肝癌，其中应用最多的是三苯氧氨。荟萃分析发现，和安慰剂相比，三苯氧氨既不能使肿瘤缩小，也不能延长患者的生存。其他的激素制剂，如孕激素和抗雄激素的治疗截止目前还没有得到阳性的结果。 内分泌治疗肝癌细胞表达雌激素

21、受体，因 分子靶向治疗 Raf激酶在HCC中被激活并过度表达，RAF/MEK/ERK信号传导通路在HCC生成中起重要作用。HCC可分泌大量促血管生成因子,包括血管内皮生长因子 (VEGF)、血小板衍生生长因子 (PDGF)、胎盘生长因子 (PlGF)、转化生长因子 (TGF)等等。 分子靶向治疗 Raf激酶在HCC中被激活并甲苯磺酸索拉非尼（sorafenib tosylate商品名：多吉美）为多激酶抑制剂 一方面直接抑制肿瘤生长，另一方面 阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长 索拉非尼可以显著改善患者的OS、PFS和TTP 分子靶向治疗 甲苯磺酸索拉非尼（sorafenib tosylate商品名索拉非尼可延长中位生存率及无病生存期推荐剂量：推荐服用索拉非尼为每次0.4 g（2x0.2g），每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。索拉非尼可延长中位生存率及无病生存期 辅助治疗对于根治切除术或肝移植的患者，在术后予以各种形式辅助治疗以消灭残存的肿瘤细胞，预防肿瘤复发和转移。这些辅助治疗的方法包括术后肝动脉灌注化疗栓塞、射频、全身化疗、免疫治疗及分子靶向治疗。 辅助治疗对于根治切除术或肝移植的患者 新辅助治疗近年来，随着肝