上消化道出血专家共识解读培训课件

1、出血指南或共识意见急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2009急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010非静脉曲张性上消化道出血-亚太共识意见-2010Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012急性上消化道出血急

2、诊诊治流程专家共识-2015出血指南或共识意见急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-20上消化道出血病因 Causes U.S. U.K. China Peptic Ulcers (DU & GU) 55% 50% Gastro-esophageal varices 14% 10%Mallory-Weiss tear 5% 7%Gastric erosions (stress/meds) 4% 20%Severe Esophagitis / E. Ca - 5%Gastric cancers or Lymphomas 4% 3%Angiodysplasia / Dieulafoys lesio

3、n 6%Miscellaneous: 12% 5%Hemorrhagic gastritisRenal failure / blood dyscrasiasObscure GI bleed上消化道出血病因 Causes 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗急性上消化道出血的Blatchford 评分急性上消化道出血的Blatchford 评分急性上消化道出血的Blatchford 评分急性上消化道出血的Blatchford 评分Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗0分，低危；1分，高危 敏感性100% 特异性6.

4、3% 阴性预测值100% 阳性预测值28.6%Pang SH. Gastrointest Endosc 2010Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗0分，低危；内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血III 基底洁净IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活动性渗血溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcI队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，Forrest

5、III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996Forrest分级IIIcbab局部治疗后出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Forrest 分级与出院时间 队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率前瞻性随机对照研究Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002低危溃疡患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本前瞻性随机对照研究Cipoletta L. GastroiSung JJ. Am

6、 J Gastroenterol 2010溃疡出血患者死亡原因分析出血相关: 18.4%出血无法控制内镜治疗后无其他原因48h内死亡手术中死亡手术后30天内并发症死亡内镜并发症非出血相关:79.7%心脏肺脑恶性肿瘤晚期无法分辨死亡原因:1.9%Sung JJ. Am J Gastroenterol 2低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 区分低危溃疡与低危患者 低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 区分低危溃疡与低危患符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）Gralnek, NEJM

7、, 2008年龄80-100/L凝血功能正常院外出血者溃疡底部清洁家庭有人照顾，容易返院符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%）Gralnek,若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PP内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率OmeprazoleN=179安慰剂N=190P, OR(95%)內镜治疗 n, % 溃疡出血 其它28 15.6%19959 31.1%4019.001, 2.4 (1.5-4) .002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY, et a

8、l. NEJM 2007;356(16):1631-40内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率Omeprazole安慰内镜前使用PPI可以节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本 Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008内镜前使用PPI可以节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以缩建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约： -出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值 建议内镜检查前所有患者使用PPI高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后高危患者出血后24小时内行内镜

9、治疗可改善预后“周末” 现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日“周末” 现象亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用对于溃疡基底有粘附血凝块者， ICON-UGIB关于血凝

10、块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗Barkun A, Ann Intern Med 2010 ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗出现出血复发的可能性静脉PPI治疗静脉PPI治疗+内镜治疗内镜治疗后天数在Forrest IIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗粘附血凝块的处理 Kahi CJ. Gastroenterology 2005 荟萃分析：纳入6项RCT， 240例患者 （美国、香港、韩国和西班牙）再出血发

11、生率外科手术率内镜治疗低于药物治疗粘附血凝块的处理 Kahi CJ. Gastroentero内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者止血方式止血方式哪种止血方法好?*试验数量热凝 + 肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (2*) 钛夹 +肾上腺素 vs. 单独肾上腺素 (3*)热凝+ 肾上腺素 vs. 单独热凝(4*)再出血OR (95% CI)0.270.380.79支持联合治疗支持单独治疗0.20.5125钛夹 +肾上腺素 vs. 单独钛夹 (2*)1.30不要单独注射药物单独镜下治疗还是联合药物注射?Cal

12、vet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009哪种止血方法好?*试验数量热凝 + 肾上腺素 vs. 单独肾再出血率：再次治疗组（4.3%）单次治疗组 (15.7%)外科手术率和死亡率：两者无区别Tsoi KK. J Gastroenterol Hepatol 2010再次内镜注射治疗不能降低再出血率再次内镜热凝固治疗可降低再出血率内镜热凝固治疗：再次 Vs 单次再出血率：再次治疗组（4.3%）单次治疗组 (15.7%)Chiu P, Gastroe

13、nterology 2006随机对照研究结论： 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要大剂量PPI Vs 再次内镜治疗首次内镜治疗后再次内镜治疗首次内镜治疗后大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别Chiu P, Gastroenterology 2006随PPI在NUGIB中的作用PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段： a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发 生率和手术率 b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的 再出血发生率 c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 PPI在NUGIB中的作用PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治大剂

14、量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（艾司奥美拉唑全球多中心研究）大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（艾司奥美拉艾司奥美拉唑（艾速平）显著减少上消化道再出血的发生72h再出血发生率(%)72小时再出血发生率仅为0.9%，较西咪替丁降低5.4倍 Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.艾司奥美拉唑（艾速平）显著减少上消化道再出血的发生72h其他PPI应用于PU复发出血临床试验内镜治疗后静脉PPI（泮托拉唑，奥美拉唑）与静脉H2RA（雷尼替丁，法莫替丁）的随机对照试验显示，出血率没有显著差异1,2。van Rensburg C,

15、 et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009, 29(5):497-507.Kamada T,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 21 Suppl 2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h, 72h雷尼替丁: 50mg+13mg/h, 72h 奥美拉唑：40mg/d, i.v.gtt. 72h 法莫替丁：40mg/d, i.v. 72h33其他PPI应用于PU复发出血临床试验内镜治疗后静脉PPI（泮大剂量PPI静脉使用研究地点 成本效益比高剂量PPI组 对照组 香港HK$ 28,764 HK$ 36,992 美国US$ 9,

16、112US$ 11,819 法国CAN$ 3,293CAN$ 4,284荟萃分析结论： 可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率Leontiadis G, Gastroenterology 2009符合成本效益原则：Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK. Gastrointest Endosc 2003大剂量PPI静脉使用 大剂量PPI口服亚洲研究结论： 奥美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 奥美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50% Javid G. Am J Med 20

17、01Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006ICON-UGIB ：标准口服剂量的4倍 大剂量PPI口服亚洲研究结论：Javid G. Am J M小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI 可以降低内镜治疗后再出血率小剂量PPI静脉使用研究结果不一致若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择 若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种血管栓塞 Vs 外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1% 30.8% 20.5%P .05 .05.05

18、Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004回顾性研究： 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异弹簧圈为最常用的栓塞材料血管栓塞 Vs 外科手术n再出血率再手术率死亡率TAE组31 建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗止血后的处理 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血 风险仍较高 b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳 止血后的处理

19、 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NS抗血小板治疗是国际心脑血管疾病防治指南的重要组成部分20072008200920102011201220132014ESC NSTE-ACS指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ACC/AHA STEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI PCI联合指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC NSTE-ACS 指南 ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI指南AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一级预防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南A

20、HA/ASA 卒中和TIA二级预防指南 /ACCP 8 / ESO 脑卒中指南包括阿司匹林在内的抗血小板治疗获益被大量临床研究和指南肯定AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南抗血小板治疗是国际心脑血管疾病防治指南的重要组成部分200任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9药物作用机制给药途径频率副作用氯吡格雷活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天一次出血皮疹、中性粒细胞减少普拉格雷活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体口服每天一次出血噻氯匹定活性代谢产物

21、不可逆地抑制P2Y12受体口服每天两次出血胃灼热，消化不良，恶心，呕吐阿司匹林将COX1第529位丝氨酸残基不可逆地乙酰化口服每天一次出血胃消化不良，恶心，呕吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受体拮抗剂静脉注射出血血小板减少症西洛他唑抑制环核苷酸PDE3口服每天两次出血头痛、腹泻、心悸、头晕无论何种抗血小板药物均存在风险任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs /糖皮质激素 联合使用抗血小板 或抗凝药 有消化不良或有胃食管反流症状HP感染、吸烟、饮酒等 中华内科杂志，2013，52（3）：264-2

22、70.识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/溃疡病史 65岁以上 Am J Gastroenterol 2007;102:507515胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析阿司匹林+PPI显著降低消化性溃疡出血风险病例N（%）对照N（%）RR（95%CI）使用阿司匹林（所有剂量）746 (26.86)524 (9.47)硝酸盐59810.66 (0.440.98)H2受体拮抗剂32410.40 (0.240.68)PPI551060.30 (0.200.44)阿司匹林100mg/d132 (4.75)185 (3.34)硝酸盐21360.74 (0.391.42)H2受体拮抗剂8200.33 (

23、0.130.84)PPI16470.32 (0.160.62)阿司匹林100-300mg/d372 (13.39)381 (6.88)硝酸盐56780.69 (0.461.04)H2受体拮抗剂20350.40 (0.220.73)PPI41920.32 (0.220.51)Am J Gastroenterol 2007;102:50服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林+PPI对照组：安慰剂+PPI再出血率没有统计学差异内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.A出血后停用阿司匹林是否