中医治未病实践指南 胃食管反流病

1、 V级研究结果支持参照中国刘XX教授的关于传统医学证据分级的建议和GRADE证据评价标进行医学文献的分级评价进行医学文献的分级推荐。A.6 中医脾胃系疾病PRO量表（胃食管反流病）中医临床疗效评价的脾胃系疾病PRO量表之胃食管反流病模块尊敬的患者： 您好！您所患的疾病属胃食管病，是一种世界常见的胃肠动力性疾病；它会影响您的日常生活，但不会致伤残，医学上很重视对这种病做病情评估和疗效评价，这份调查表也是对您病情做评估，以便制定更好的治疗方案。祝您早日康复！姓名：_ 性别：_ 年龄：_职业：01干部 02工人 03学生 04商人 05技术人员 06待业 07退休学历：01未受教育 02小学 03初

2、中 04高中 05大专 06大学 07大学以上您每天的工作量： 01 大，勉强承受 02 大，还可以承受 03 适当 04 少，闲得无事可做【填表说明】您填写的资料，我们仅做医疗研究的资料使用，实行严格保密。以下问题，有关您对最近两周健康状况与对生活的感受，请选择最接近您真实感觉的答案，且每个问题只有一个答案。1. 最近累吗 没有很少一般（容易）比较容易很容易2. 经常肢体乏力吗？没有偶尔有时有时无经常总是有3. 有自觉发热或者怕冷吗？ 没有偶尔时有时无经常有总是有4. 有头晕吗 没有偶尔有时有时无经常总是有5. 您睡眠如何？很差差不好不坏好很好6. 您有身体沉重吗？ 根本没有偶尔一般比较沉重

3、很沉重7. 您有腰酸背痛吗？根本没有偶尔时有时无经常总是有8. 您胃口如何 很差差一般好很好9. 您饭量好吗？很差差不好不坏好很好10. 您会容易饿 一吃就饱吗？根本没有很少有比较严重很严重11. 您有恶心呕吐吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有12. 您有嗳气吗？ 没有偶尔时有时无经常有总是有13. 您有反酸水或苦水吗？没有偶尔时有时无经常有总是有14. 您餐后嗳气会加重吗？ 没有偶尔有时有时无经常总是15. 有胃内容物涌上口中吗？没有偶尔时有时无经常总是16. 有胸骨后灼热感吗？ 没有偶尔时有时无经常总是17. 胃中有似酸非酸 似辣非辣的莫名不适感吗？ 没有偶尔时有时无经常总是18. 您有腹

4、部不适吗？ 没有偶尔时有时无经常有总是有19. 您有胃部或者腹部疼痛吗？ 没有偶尔时有时无经常总是有20. 您有胃或腹部胀闷感吗？ 没有偶尔时有时无经常总是21. 您有咽部异物感或棉团感或堵闷感吗？ 没有偶尔时有时无经常总是22. 您有反复呛咳或咳嗽吗？ 没有偶尔时有时无经常总是23. 您有饮食不慎就加重病情吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重很严重24. 您有因饮食不慎而导致烧心或反酸吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重很严重25. 您有餐后烧心感吗？ 没有偶尔时有时无经常总是26. 您有因胃部不适而进食缓慢吗？ 没有偶尔时有时无经常总是27. 您受凉会加重病情吗？根本没有很少有有（一般

5、）经常有总是有28. 您弯腰时会加重反酸吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重极严重29. 您有因烧心反酸难以入睡吗？根本没有很少有有（一般）比较严重极严重30. 您有因烧心反酸而睡眠不佳吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重极严重31. 您有因烧心反酸而容易醒且难入睡吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重极严重32. 您有肠鸣即腹中咕咕声吗？ 没有偶尔时有时无经常总是33. 您有便秘或腹泻吗？ 没有偶尔时有时无经常总是34. 您有大便急迫吗？ 没有偶尔时有时无经常总是35. 您有大便臭秽或夹有不消化食物吗？ 没有偶尔时有时无经常总是36. 您有想排便，但排便不畅吗？ 没有偶尔时有时无经常总是

6、37. 您有便后不尽感吗？ 没有偶尔时有时无经常总是38. 您有肛门灼热/疼痛吗？ 没有偶尔时有时无经常总是39. 胃肠不适，给您的出行等日常生活带来麻烦和不便吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重极严重40. 疾病影响您的工作或学习吗？ 根本没有很少有有（一般）比较严重极严重41. 您容易烦躁吗？ 单选题 必答题没有偶尔时有时无经常总是42. 您有消极的感受吗 没有偶尔时有时无经常总是43. 您有多少时间在想您的病？ 根本不想偶尔想想（一般）经常想总是想44. 您担心您的疾病会恶化吗？ 很担心比较担心一般有点担心完全不担心45. 您与家人关系和睦吗？ 根本不和睦很少和睦一般比较和睦极其和睦46. 疾病影响您的社会交往吗？ 根本不影响很少影响一般比较影响极其影响47. 您对来自周围人的关心、支持满意吗？ 根本不满意很少满意既非满意也非不满意比较满意极其满意48