淋证诊疗规范

1、淋证(泌尿系感染)诊断规范淋证是以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引此中为特色。多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。淋之病名始出内经，称为“淋溲”。诸病源候论把淋证分为石、劳、气、血、膏、热、寒七种，而以“诸淋”统之。备急千金要方提出“五淋”之名，外台机密详细指明五淋的内容：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。本病好发于女性，现代医学肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系感染疾病均可参照本病论治。【中医诊断标准】一.诊断依照小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各样淋证的主症，是诊断淋证的主要依照。但还需依据各样淋证的不一样临床特色，可确立不一样的淋证种类。病久或频频发

2、生后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲惫等。常见于已婚女性，每因疲惫、情志变化、不洁房事而引发。二、鉴识诊断：淋证与癃闭的鉴识两者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每天排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每天排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭，当须明辨。血淋与尿血的鉴识血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴其余重点是有无尿痛。尿血多无痛苦之感，虽亦间有稍微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而痛苦难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。膏淋与尿浊的鉴识膏淋与尿浊在小便污浊症状上相像。但后者在排尿时无痛苦滞涩

3、感，能够鉴识。临证指南医案?淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”膏淋的虚证（脾肾两虚，气不固摄）涩痛不甚，淋出如脂，与尿浊有时较难鉴识，但膏淋的虚证虽排尿时涩痛不甚，但与尿浊的排尿时不痛有别，前者另有显然的虚象。【西医诊断标准】参照中国肾脏病学（黎磊石，、刘志红主编，人民军医第一版社）及内科学（陆再英、钟南山主编，第7版人民卫生第一版社）。临床表现：膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部痛苦等，部分患者快速出现排尿困难。尿液常浑浊，并有异味，约30%可出现血尿，一般无浑身感染症状，少量患者出现腰痛、发热，但体温常不超出38。肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：2.1.1浑身症状：发热、寒战

4、、头痛，浑身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。2.1.2泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部痛苦、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型。3体格检查:除发热、心动过速和浑身肌肉压痛外，还可出现一侧或双侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，浑身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现不一样程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增加、低比重尿等。急性发生时患者症状显然，近似于急性肾盂肾炎。无症状细菌尿：

5、可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感得病史，但尿培育有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。【尿路感染的诊断标准】正确留取洁净中段尿（要求尿液在膀胱逗留4-6小时以上）细菌定量培育，菌落数103/L。洁净离心中段尿尿沉渣白细胞数10/HP。膀胱穿刺尿细菌培育阳性b。4.正确留取的离心尿沉渣革兰染色细菌1个/油镜视线c。尿细菌数在104-105/L者应复查，如仍为104-105/L，须联合临床表现进行诊断或膀胱穿刺尿培育来确诊。以上各项中，a.有尿路感染症状，具备1和2者能够确诊，如无第2项，则应再做尿细菌计数复查，如仍103/L，且2次的细菌同样者，能够确诊。b.此项阳性能够确诊；c.尿

6、细菌培育计数有困难者，可用治疗前清早的洁净中段尿（尿逗留膀胱4-6小时以上）行此项检查。d.联合尿路感染症准也可确诊。【辨证论治】淋证的病位主要在肾与膀胱，并与肝、胆、脾相关。多种要素可致使淋证的发生，如外感湿热、情志郁怒、饮食不节、年迈久病或天赋不足等。淋证总属浑身水液气机代谢失调的病变，无论寒、热、虚、实何因，只需致使膀胱气化不利均可发为淋证。对淋证的诊治，要重视湿热，但勿限制于湿热，同时要联合病患的体质、特别的生理状态，在“整体观点，辨证论治”的理论指导下，分虚实、分阶段论治，方能有的放矢，从而收到显效。一、辨虚实淋证是以小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一

7、类病证。对其辨治，第一要从病性上分清属虚真实。虚证多表现为尿频、小便淋漓不尽，尿痛不显着，并伴有一派虚象，如疲倦乏力，小腹重坠等；而实证突出表现为“痛”，可为尿道涩痛、刺痛、抽痛、热痛等，并伴有一派实证的表现，如发热、口渴心烦等。二、分期辨证依据本病不一样时期、不一样阶段的表现，突出中医病证同治的特色，将淋证分为急性期缓和解期进行论治。分述以下：急性期：急性期常见于淋证初发或缓解期急性发生者。生病年纪相对较轻，病程较短，多为实证，临床以小便频急涩痛为主要表现，特别以尿痛为主症，常见于热淋、血淋、石淋、气淋诸证。急性期病机以膀胱湿热为主，所以清热利湿是治疗急性期的主要法例。热淋：症见：小便频数短

8、涩，灼热刺痛，溺色黄赤、浑浊，伴有发热、腰痛，口苦，恶心，呕吐，大便秘结，舌红苔黄厚腻、脉滑数等。尿检可见大批白细胞、脓细胞。证属：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，治则：清热利湿通淋，方药：用八正散加减。血淋：症见：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，腰腹痛，或许心烦，苔黄，脉滑数为主要表现。证属：下焦湿热，伤及血络治则：清热通淋，凉血止血方药：以小蓟饮子加减。石淋：症见;突发腰腹绞痛难忍，少腹拘急，排尿中止，尿道窘况痛苦，尿中夹有砂石，或尿中带血，舌红苔薄黄，脉弦或弦数，协助检查示有肾结石、输尿管、膀胱结石等。证属：湿热蕴结，砂石阻滞治则：清热利湿，通淋排石方药：用石苇散化裁。气淋：症见：心烦、胸

9、胁满闷或气窜痛苦、情志抑郁，头晕眼花，尿频尿急等症遇情志刺激则发生或加重，舌红脉弦为主症。治则：行气解郁，利气劝导，方药：选逍遥散加减。缓解期：淋证急性期经清热解毒、利湿通淋治疗后，大多半患者可获康复，少部分患者进入缓解期，此时湿热邪气已大多半消除，正虚之本渐渐显现，因此在病机上突出为正气亏虚为主，下焦湿热未清为次，所以治疗重申扶正，特别着重健脾补肾，调补冲任，在扶正治疗的基础上配伍少许清热利湿药，既增强体质，提升机体防守功能，又消除余邪，防备复发、促其康复。可分以下4型辨治。脾肾阳虚证症见：尿频尿清，淋漓不净，伴神疲备力，腰酸痛，面色晄白，畏寒肢冷，特别腰及下半身或膝以下发凉，大便溏薄，舌淡

10、胖或舌质嫩，苔白或白腻，脉沉弱或轻微、纤弱等症。治则：温补脾肾，温通膀胱。方药：附子理中汤化裁。若腰膝冷痛，夜尿频多甚者，方用金匮肾气丸加减；若精神委靡，嗜卧欲寐，四肢厥冷者，治宜温阳散寒，以四逆汤化裁；若脾肾阳虚，寒凝经脉，证见腰酸肢冷，四肢发凉痛苦，遇寒加重，脉沉微细者，以当归四逆汤养血散寒，温通经脉。阴虚火旺证症见:尿频尿急，排尿不畅，或小便涩滞，欲出不尽，腰膝酸软，头昏耳鸣，疲倦乏力，低热，手足烦热，口干咽燥，眠差多梦，苔薄黄或少苔，脉细数。治则：滋阴补肾，清热降火。方药：知柏地黄汤合二至丸加减。脾肾气虚证症见：小便频数，淋沥不适，尿意不尽，神疲备力，不耐劳苦，纳差便溏，或伴有小腹、会

11、阴部坠胀，时轻时重，遇劳则发，腰酸痛，面色无华，舌淡苔白腻，脉沉细。治则：健脾补肾、益气升清。方药：补中益气汤和肾四味煎剂（院内制剂）加减。冲任虚损证症见：小便频急、淋沥不已，伴有浮躁易怒，烘热汗出，言多不休，苔薄黄，脉弦或弦数。治则：调补冲任。方药:二仙汤加减。【其余疗法】1.针刺体针：取肾俞、膀胱俞、中极、三阴交。每天针刺一次，每次留针15分钟，中间行针23次，采纳中强刺激，510次为一疗程。耳针：取膀胱、肾、交感、枕、肾上腺、输尿管、尿道、肾上腺等，每次取24穴，中等强度刺激，留针1520分钟，每天一次，10次为一疗程。2.坐浴：苦参、土茯苓、黄柏、蛇床子各50g，水煎坐浴，日一次。口服

12、中成药物：常用三金片、金砂五淋丸等。【预防与调护】多饮水，不憋尿，注不测阴洁净。淋证患者应多饮水，不憋尿，每23小时排尿1次，保持尿液对泌尿道的冲刷。特别是房过后即行排尿，并注不测阴洁净，多洗淋浴，防备秽浊之邪从下阴上犯膀胱。增强平时调护淋证急性发生时期患者应禁房事，注意歇息，保持心情愉快。饮食宜平淡，忌辛辣、酒醇等刺激性食品，防止纵欲过劳，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注不测阴卫生，免得虚体受邪。踊跃治疗消渴，肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。尽量防止使用尿路器材，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。【疗效评论】.疗效评定标准西医临床疗效评定标准：参照中国肾脏病学（黎磊石、刘志红

13、主编，人民军医第一版社）治愈：小便淋沥涩痛等所有减退，其余症状消逝，实验室检查恢复正常。好转：小便淋沥涩痛及其余症状减少，实验室检查有改良。未愈：小便频急及淋沥涩痛及其余症状和实验室检查无变化或加重或屡次复发。中医证候积分疗效评定标准：证候积分疗效评估=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分100%。康复：中医证候积分较治疗前减少70%。有效：中医主症积分较治疗前减少30%且69%。无效：临床表现无显然改良者。治疗后中医主症积分较治疗前减少29%。表1淋证证候积分（主症及兼证）轻度中度重度尿频尿急尿痛246腰痛246小腹拘急123小便砂石123小便带血123腰酸膝软123二、2012年1月-2012

14、年5月淋证临床疗效剖析2012年1月-2012年5月31日我科共收治病员301例，此中淋证患者56例，占收治病员百分比方下表表12012年1月-2012年5月淋证患者收治比率总人数淋证百分比（%）例数30156表22012年1月-2012年5月淋证临床疗效统计表总计康复有效无效总有效率（%）例数564394%表3淋证中医证候积分疗效剖析淋证症状积分体征积分理化检查积分疗前积分疗后积分总有效率%疗效剖析：在2012年1月份至5月份我科收治的患者中，淋证患者约56例，此中43例（男性4例，女性39例）患者发病较急，住院后均赐予抗感染、补液等治疗，并联合上述诊断方案予中医药辨证施治，临床疗效满意，可

15、短期内快速缓解临床症状，临床复查尿检正常后，持续赐予中药治疗，可显着降低复发率；同时在其余的13例淋证患者（均为女性），慢性肾盂肾炎急性发生者为9例，临床诊断为慢性肾盂肾炎及慢性膀胱炎患者为4例，关于这部分患者住院后我们均行尿培育及药敏试验检查，结果发现多半患者广泛存在耐药，仅对碳青霉烯类抗生素及四代头孢类抗生素及部分大环类脂类抗生素敏感，余均耐药。关于这部分患者，我们联合尿培育及药敏试验结果，尿培育阳性者赐予抗感染治疗，其余者均赐予中药辨证施治，临床中发现该部分患者临床症状缓解率显然低于急性患者，剖析这部分患者多年纪偏大，以绝经后女性居多，患者有中断、不规律应用抗生素治史，部分患者伴有菌群失

16、表，床表小便不甚赤，但淋漓不已，且兼有疲倦乏力，腰膝酸，下腹不适，手足心，畏寒等症。合病源候淋病侯“淋者，由虚而膀胱故也。”所以虚淋频频作的主要原由，水火之宅，元阴元阳之根，湿之邪久留，或及元气，而阴，或及阴液，而气，致脾两虚或气阴两虚，湿迷恋；“久病入”、“久病入”，久病亦可致气血不睦，故多半淋患者表气滞血瘀，湿迷恋。所以我合辨以温固本，健脾利湿治大法，兼以益气活血；床中多采纳制附片、巴戟天、仙灵脾、菟子、干姜、肉桂、牛膝等温物，配合淡渗利湿之茯苓、金草、石、蒲公英等，以及活血化瘀利水之、益母草，忌用严寒之品，同配合隔姜灸、磁法，床解率明提升。待患者症状解后，予期服用金气丸或中益气丸，可着减

17、少病情的频频，明改良症状。【点剖析及解决法】淋是属于一种浑身性的病，而医治淋，多重其邪气有余而忽其正气不足。淋急性期清解毒、利湿通淋治后，大多半患者可康复，少部分患者入解期，究其原由大概有二，一是湿日久，因湿阴邪，易阳气；阳邪，耗气阴，湿久，必耗人体的阳气与阴液，而年老体弱、体差者或频频作者因正气虚，抗邪无力，易成正气虚，湿迷恋不去之病理状，致疾病迁延不愈；二是急性期清利太，严寒中，脾之气。正如景岳全?淋中：“淋之初病，无不由乎，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，此惟中气下陷，及命不固之也。故必以脉以，而察其寒、虚，庶乎治不致。”故致病程迁延,愈;同因为新式抗生素不停世,及病原菌种和耐菌株的不停

18、增添，使治更棘手,使得尿路感染的病率、复率、再感率有上涨。以上要素决定在淋的治程中慢性频频性尿路感染即淋病机的复性，也是床治中的点。淋（慢性盂炎及其余慢性泌尿系感染性疾病）是虚兼的疾病，床主要表小便不或淋漓痛，小便混，小腹痛下感，腰酸膝等症状。病源候?淋病候云“淋者，由虚而膀胱故也。虚小便数，膀胱水下，数并且，淋漓不宣，故之淋。”景岳全?淋浊云“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不只，及痛涩皆去，而膏液不己，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。”故“淋证”的发生多为本虚标实，发病年纪常见于40岁以上者，中医以为该年纪开始肾气衰，较易遇到外邪侵袭或秽浊之邪入侵膀胱，蕴久化热，湿热下注，膀胱气化失司所致。因为治疗不妥，过用严寒利渗之剂，复伤脾肾，虚虚实实，致使本病连绵不已，病久必瘀，血脉瘀滞，虚实兼杂，病情复杂。故治疗时应注意抓住主要矛盾，谨守病机，注意扶正不留邪，祛邪不伤正；用药时要注意防止过用寒凉渗利之品。应重申温补脾肾，调治冲任，帮助正气，一方面增强体质，提升机体防守功能，另一方面消除余邪，防备复发、促其康复。解决思路：鉴