多囊卵巢综合征的诊断和治疗-课件

多囊卵巢综合征的诊断和治疗1ppt课件

概述：什么是PCOS？多囊卵巢综合征，polycysticovarysyndrome（PCOS

），是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，几乎覆盖女性一生。2ppt课件概述：什么是PCOS？以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等3ppt课件概述：什么是PCOS？

持续性无排卵雄激素过多胰岛素抵抗是其重要特征。4ppt课件概述：PCOS的远期影响高血脂症、高血压、II型糖尿病心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌等5ppt课件目录PCOS的内分泌特征与病理生理PCOS的临床表现PCOS的诊断PCOS的治疗6ppt课件PCOS的内分泌特征7ppt课件PCOS的内分泌特征雄激素过多雌酮过多LH/FSH增大胰岛素过多8ppt课件PCOS的病理生理9ppt课件下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常10ppt课件高胰岛素血症和胰岛素抵抗过量胰岛素作用于卵巢、垂体、肾上腺、肝脏抑制SHBG合成体内游离雄激素雄激素过多11ppt课件肾上腺内分泌功能异常肾上腺中合成甾体激素的关键酶活性肾上腺对促肾上腺皮质激素敏感性功能亢进脱氢表雄酮脱氢表雄酮硫酸盐12ppt课件PCOS的病理生理

肥胖加重高雄激素血症和高胰岛素血症胰岛素抵抗肥胖雄激素合成代偿性胰岛素无排卵13ppt课件PCOS的临床表现14ppt课件PCOS的临床表现月经失调：

为最主要症状，月经稀发或闭经不孕：

排卵障碍多毛、痤疮：

高雄激素血症最常见表现，多毛以性毛为主（Ferriman-Gallway评分），复发性座疮（三度四级分类法）。肥胖：

50%以上患者呈腹部肥胖型，与胰岛素抵抗、雄激素过多及瘦素抵抗有关。黑棘皮症：

皮肤皱褶处，胰岛素抵抗重要表现。15ppt课件黑棘皮症16ppt课件PCOS的诊断17ppt课件PCOS诊断的研究发展1960年提出以双侧卵巢囊性增大为特征,称为PCOS90年代NIH提出PCOS以高雄激素血症及长期无排卵为特征，部分病人存在胰岛素拮抗（第一次PCOS国际会议）18ppt课件多囊卵巢综合征（PCOS）

临床肥胖（50%）多毛、痤疮（52%）月经失调（52%）

内分泌

LH/FSH（50%）

T

（68%）

PRL

形态

卵巢大多囊（52%）

代谢高胰岛素血症

（69%）19ppt课件PCOS的诊断(鹿特丹会议

2003)PCOS

诊断标准(Rotterdam标准)使PCOS的诊断更加标准化提出新的研究方向20ppt课件PCOS的诊断标准

(鹿特丹会议2003)

稀发排卵和/或无排卵高雄激素血症的生化指标及/或临床表现多囊性卵巢

除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等

2/3强调‘除外其他病因’也为PCOS诊断标准的一项重要内容21ppt课件稀发排卵和/或无排卵临床特点闭经、月经稀发或其它方式月经不调

(孕激素试验有撤血)不育(无排卵)无排卵主要机理高雄22ppt课件高雄高雄激素体征（临床表现）多毛、痤疮、脂性皮肤高雄激素血征（睾酮水平）有局限性（不是所有患者睾酮水平都高）测定睾酮水平的目的是除外其他原因高雄激素的临床表现是PCOS病人的一个重要特征23ppt课件高雄高雄激素生化指标的局限性PCOS病人不一定有外周血雄激素水平异常总睾酮水平的测定不能全面体现雄激素水平年龄和肥胖因素会影响雄激素水平缺乏对老年妇女和青春期少女的研究数据睾酮水平测定的意义：除外其他病因24ppt课件多囊性卵巢（PCO）PCO诊断标准直径2-9mm的卵泡>12个和/或卵巢体积>10ml数据化，不能单凭主观印象单有PCO不能诊断PCOS，PCOS病人也不一定有PCO25ppt课件多囊性卵巢（PCO）训练有素的医生阴道B超更准确早卵泡期做(有月经者)卵巢体积计算:0.5x长x宽x厚卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径<10mm：横径与纵径的平均数26ppt课件除外其他病因除外肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症除外甲状腺功能紊乱除外促性腺激素低下和卵巢早衰除外高泌乳素血症27ppt课件青春期PCOS诊断标准由于难以鉴别生理状态与PCOS状态，且尚缺乏询证医学的证据，目前尚没有对青春期PCOS统一的诊断标准。28ppt课件LH（LH/FSH）LH不作为PCOS的诊断标准，但可以作为辅助的参考单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性肥胖PCOS患者LH的升高不明显或不升高29ppt课件胰岛素抵抗胰岛素抵抗不作为诊断标准的参考,将胰岛素抵抗同男性型肥胖、高血压、呼吸睡眠暂停和高血脂列为PCOS合并代谢综合症30ppt课件PCOS妇女代谢综合征的诊断标准特征指标1.腹性肥胖 腹围>88cm2.甘油三脂>1.7mmol/L3.HDL-C<1.29mmol/L或已接受针对此脂质异常的特殊治疗4.血压>130/>85mmHg或已经确诊为高血压患者接受治疗5.空腹血糖或餐后2hOGTT≥5.6mmol/L，或已经被确诊为糖尿病3/531ppt课件PCOS的治疗32ppt课件PCOS的治疗第一线处理是生活方式的调整

降低体重减轻月经紊乱，改善多毛、痤疮等症状，并有利于不孕的治疗。改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果。5%或更多正常体重饮食调整、耗能锻炼33ppt课件PCOS的治疗调整月经周期降低雄激素水平改善胰岛素抵抗诱发排卵预防远期疾病34ppt课件调整月经周期

口服避孕药：各种短效口服避孕药，周期性服用，疗程一般为3～6个月。可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；可有效避孕；周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。35ppt课件调整月经周期注意：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女性应用OCs前应进行充分的知情同意；服药前需排除OCs的禁忌症。36ppt课件调整月经周期孕激素：

适用于无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。常规方法：月经周期后半周期疗法，需使用10d以上才能保护子宫内膜优点：⑴调整周期，保护内膜，预防子宫内膜癌发生；⑵可能通过减慢LH脉冲式分泌频率，在一定程度上减低雄激素水平。

37ppt课件降低雄激素水平各种短效OCs均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达英-35®

）为首选。38ppt课件女性循环中雄激素种类及来源25％20％ 50％

25％50％50％ 90％ 30%卵巢肾上腺皮质50%睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮

T △4A DHEA DHEAS卵巢10%39ppt课件女性体内雄激素活性决定因素总睾酮 （卵巢、肾上腺分泌）SHBG （与睾酮结合）游离睾酮 （活性高） 双氢睾酮 （5-还原酶使睾酮转换）靶器官敏感 （雄激素受体）女性高雄激素症的病理生理40ppt课件治疗女性高雄激素症的途径总睾酮 （卵巢、肾上腺分泌）SHBG （与睾酮结合）游离睾酮 （活性高） 双氢睾酮 （5-还原酶使睾酮转换）靶器官敏感 （雄激素受体）治疗达英3541ppt课件CPA与睾酮衍生物的比较药理作用醋酸环丙孕酮（CPA）19-去甲睾酮衍生物孕激素活性

++雄激素活性

-+抗雄激素活性+-抗促性腺活性++42ppt课件CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较抗雄活性比较(Hershberger测试)43ppt课件CPA的作用机理强抗雄激素作用抑制垂体LH、FSH分泌，从而抑制卵巢来源的雄激素抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用44ppt课件CPA的作用机理其他作用协同EE，抑制垂体分泌LH和FSH保护子宫内膜，对抗单一雌激素的作用增加IGF-1结合蛋白，降低游离IGF-1的水平45ppt课件EE的作用机理刺激SHBG的合成增加，减少游离的雄激素；与CPA协同，抑制垂体分泌FSH和LH；46ppt课件达英-35®的多环节作用垂体LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睾酮

达英-35®肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBGEE/CPACPACPAEE/CPACPA＋－－－－－－47ppt课件达英-35®的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性48ppt课件达英-35®的临床应用改善高雄激素体征提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生与促排卵药物合用，辅助生育与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗49ppt课件治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英-35®+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安体舒通--+50ppt课件改善胰岛素抵抗

二甲双胍：

适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。

机制：通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。

用法:500mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊1次，了解月经和排卵情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。

51ppt课件改善胰岛素抵抗二甲双胍为B类药，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。

副作用：胃肠道反应，剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重副作用：肾功能损害和乳酸性酸中毒，定期复查肾功能。52ppt课件诱发排卵一线促排卵治疗枸橼酸氯米芬：用法：月经周期或撤退性出血第5天开始，50mg/d，共5d,如无排卵则每周期增加50mg/d，直至150mg/d。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量，经阴道或直肠B超监测卵泡发育。

53ppt课件枸橼酸氯米芬-副作用弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床；引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。54ppt课件诱发排卵二线促排卵治疗：⑴促性腺激素：常用的有HMG、高纯度FSH和基因重组FSH。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。

禁忌症包括：血FSH水平升高的卵巢性无排卵患者；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。

55ppt课件促性腺激素

用法：低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。

并发症：多胎妊娠、OHSS

直径＞16mm的卵泡≥4个时，发生多胎妊娠和OHSS的可能性增加，应取消该周期。56ppt课件诱发排卵二线促排卵治疗⑵腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）：

用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差、不能进行促性腺激素治疗监测者。体重指数（BMI）≤34kg/m2，LH＞10IU/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。57ppt课件LOD促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。可能出现的问题：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。58ppt课件诱发排卵⑶体外受精-胚胎移植适应症：以上方法促排卵治疗失败的患者。机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改善卵巢对HMG或FSH的反应。59ppt课件体外受精-胚胎移植可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高。解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟。60ppt课件PCOS长期管