医院医保控药管理

1、医保控药管理内容提要医院占地288亩，建筑面积32万平米开放床位2001张，员工3500多人集医疗、教学、科研、保健、康复于一体的三甲现代化综合医院。一、医院概况国家卫健委肺移植数据中心XX省肺移植诊疗中心XX省临床重点学科XX省人体器官移植重点实验室中华医学科技奖二等奖XX省科技进步三等奖XX市腾飞奖2016年肺移植136例，占全国同类手术的70%，位居国际第二。国家卫生健康委王贺胜副主任等领导视察我院医改之下、适应发展、创新服务医联体协同服务逐步实现“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的新型诊疗服务模式。XX市人民医院是XX市第一家医联体试点单位，与全市16家社区卫生服务中心建立了医

2、联体协作。建设了以XX市人民医院为核心的医联体信息平台并率先与XX市XX社区卫生服务中心开展了各类医联体协同业务。国家卫生健康委王贺胜副主任等领导视察我院信息化在医保控药中的整体部署覆盖各个业务域临床数据中心患者主索引就诊一卡通统一用户管理(分级 CA)基础字典管理业务 代码OABI预约挂号门诊管理急诊管理医保门急诊收费药房管理入出院管理护士站自助服务分诊叫号HIS固定资产考教训平台高值耗材管理人事管理医师规培成本核算成本核算物资管理考勤管理薪酬管理预算管理科研管理医院资源管理系统电子病历机房建设客户服务LISRIS/PACS用血管理心电病案管理院感管理护理管理手术麻醉临床信息系统基础设施电话

3、机房视频会议系统ICU探视物联网AP有线网络无线网络数字电视效率指标综合查询集成平台质量指标运行指标主要指标实时监测日常运行医保数据工作量财务运营医疗质量单病种抗菌药物科主任临床医生职能部门BI数据中心3类数据150张报表数据早已成为管理和自律的尺规信息管控平台一体化监控实时工作量财务报表医生工作量运营指标医生情况药物耗材合理用药医保首页报表单病种医疗质量医技工作量实时查询系统医保监控BI医保控药数据展示BI医保控药数据展示科室医保费用情况综合查询集成平台抗菌药物质量指标全院总医保费用主要指标实时监测日常运行工作量财务运营医疗质量单病种科主任临床医生医保办利用信息化搭建医保办、科主任、临床医生

4、沟通平台药物管理临床药师制度合理用药管理临床用药监控I类切口手术抗菌药物管理特殊级抗菌药物管理抗肿瘤药物分级管理抗肿瘤药物分级管理I类切口手术抗菌药物管理PASS合理用药系统药物管理制定个体化用药方案 利用自身药学优势（药物相互作用、药物经济学原理、是否首选药等，三环节六方面）与医师通力合作，设定最好治疗目标，供医师选择临床药师及合理用药临床药师促进合理用药的三个环节药物治疗后药物治疗中药物治疗前发现潜在的或实际存在的用药问题。如药品不良反应监测，用药咨询，特殊患者的药学监护，输液管理等解决实际发生的用药问题。如处方点评，患者用药教育，金额和数量前100位的药品的监测和分析等。防止潜在的用药问

5、题发生。如静脉药物配置中心审核医嘱，专科临床药师查房提出用药建议，抗菌药物分级管理等临床药师促进合理用药考虑的六个方面药物的选择制剂的选择剂量的选择给药途径的选择给药时间间隔、用药时间及疗程的选择影响药物作用的机体因素合不合病之理合不合药之理合不合人之理重点对象重点环节重点部门医保药品控制闭环管理用药排前10的医生，开大处方医生诊断、用药环节血管外科、胸外科信息化为控制提供基础临床药师参与、协同急诊医保管理已成为医保（药品）管控的盲点医保药品管控措施、成效、问题措施：暂停辅助用药成效：医保药比降至31%； 近三年医保超支率：2.7%、2%、1.3%医保办监管服务、考核造成急诊医保管理的难点政策

6、门诊停止输液没有实行病房化管理急诊抢救、留观病人形成堰塞湖XX市区医保费用结算办法从2006年起，XX市社会保险与医院医保费用结算实行费用总额包干加技术项目补助的办法，即：当年医保结算费用总额与上年门诊收住率、门诊人次、医保病人人均费用、自费病人人均费用、危重病人占比、四级手术率等项目挂钩。另外加上新技术、新项目的补助构成。急诊抢救病人转住院后报销全部急诊费用并计入医院医保费用总额。急诊促进合理用药的难点急诊医生的认证、培养与不同质化现有医疗体制下急诊医生轮转制的责任，权力和义务合理与不合理用药的相对性急诊合理用药的两种模式针对疾病，药物群体模式如静脉药物配置医嘱审核，抗菌药物应用管理，处方点评等个体模式如专科临床药师会诊，为患者提供用