安全标准化记录表格

1、 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word 可修改 欢迎下载 精品 Word平安目标考核要求指标名称考核要求考核情形评分标准备 注事故指标1.不发生级以上的平安生产责任事故；2. 不发生负主要责任的级以上的道路交通事故；3. 不发生级以上火灾导致直接财产损失的火灾事故；4不发生地州级以上人民政府通报的环保事件。 一般责任事故不报告事故，一次扣0.1分。事故处理按照公司有关制度执行级责任事故。发生1起扣2分。级责任事故发生1起扣3分。级责任事故发生1起扣6分。级责任事故发生1起扣15分。发生一次地州级、自治区级、西北督查组通报的环保违规事项的分别扣1分、2分、3分。发生

2、责任事故含二级及以上承包商事故且瞒报、谎报或拖延不报按照发生事故的级别进行加倍扣分处理。技术指标1.食品平安：1产品质量平安指标到达国内先进水平。产品质量平安指标符合或优于国家标准要求。超标1项扣0.5分各单位食品平安监督检验指标见附表2食品添加剂质量抽检合格率。食品添加剂符合GB2760要求不含4产品监督检验指标中列出的添加剂。超标1次扣0.5分3上岗人员健康合格证率到达100%。按季度累计，低1个百分点扣0.5分4食品平安产品监督检验指标100%达标产品监督检验结果100%达标每个指标超标扣0.5分2.节能减排：1各类污染物排放符合国家标准。下属分公司的各类污染物排放浓度符合国家标准；下属

3、分公司的主要污染物排放总量不超过政府环保部门分配的总量指标。超标1项扣1分2与2021年相比，万元增加值综合能耗下降5，主要污染物排放总量下降-2%。万元增加值综合能耗下降5COD排放总量比2021年减少2%：SO2排放总量比2021年减少2。过程管理指标1.人员机构配备率100%未按公司要求设置专兼平安员或无平安上岗证的。扣0.1-1分2. 平安环保领导力主要负责人按要求参加#召开的平安环保会议，并每年组织召开1次以上专题会议，部署平安环保工作；分管负责人或部门负责人保证每年至少2次以上亲自带队到企业现场开展平安检查或专题调研或组织召开专题工作会议；每年组织举办1次以上的平安环保专题培训；将

4、平安环保投入纳入年度预算并保障平安环保投入有效实施；下属分公司绩效评估体系评级全部到达4级以上；年内各分子公司2人以上报考国家注册平安工程师。1项未到达要求扣0. 5分3.定期报送平安环保信息组织编制并上报年度工作方案和总结；定期月、季、半年、年上报平安环保报表，如实上报工程“三同时和承包商相关资料。1项未到达要求扣0. 5分4.承包商管理按照#承包商管理制度和流程，将承包商平安管理纳入考核；按要求上报二级及以上承包商事故。其中1项未到达要求扣0. 5分，承包商资质不全公司负全责。5.平安环保责任落实情况建立平安环保责任制；下属分公司签订?平安生产承诺诚信书?和?平安驾驶诚信承诺书?100%；

5、1家公司未到达要求扣0.5分6.重大事故隐患整改率集团和#平安环保部下发的隐患整改通知含重大事故隐患完成整改率100%，已查出和整改中的平安事故隐患且发生事故的，按照提高一个事故级别处理。1项未到达要求扣1分7.工程“三同时执行率2021年新改扩建工程工程100%执行“三同时；已建成工程未执行“三同时补充现状评价，100%完成整改。1项未到达要求扣0.5分8.现场平安管理标准建立和完善现场平安管理制度每年组织不少于4次的现场平安检查并有记录；开展“全国平安月、“11.9消防日；“安康杯竞赛；创立“平安合格班组活动。1项未到达要求扣0.5分9.应急管理体系建立平安环保应急预案并定期修订完善，报平

6、安环保部备案；选点在分公司组织至少1次现场应急演练或产品召回演练观摩1项未到达要求扣0.5分10.HACCP体系覆盖率食品平安重点类企业全部建立HACCP体系未到达要求扣1分11.检测检验体系建设实验室比对结果Z比分数2。Z大于2扣1分12.供给商管理按照集团要求建立供给商管理制度和流程；定期对供给商进行评估，并上报评估结果。1项未达要求扣0.5分奖励指标应急处置得当事故抢险救援处置得当，防止重大人员伤亡、经济损失或社会影响的；每项加2分 技术与管理创新推进平安环保技术和管理创新获得省部级及以上表彰或奖励的；荣誉称号获得地州级及以上平安环保荣誉称号的或“集团平安环保先进单位称号；获得奖励资金获

7、得国家平安环保专项资金支持资金额度年累计超过500万元的。平安环保绩效评估体系下属分公司全部到达4级以上。平安环保技术与管理方法推广推行平安环保技术改进或管理方法获得成功，经公司认定可在公司内同类单位进行推广的。公司认定的其他情形经公司业绩评价领导小组同意奖励的其他情形。三级平安培训卡 编号： 单位名称姓 名性 别出生年月进公司日期人员来源身份证号文化程度所在部门岗 位家庭住址体检情况三级平安培训公司级培训内容部门/车间培训内容班组培训内容1、平安生产法规和平安生产责任制2、公司概况、平安生产组织机构等3、公司平安生产规章制度、劳动纪律和平安工作规程及治安、防火知识。4、典型事故案例剖析1、车

8、间生产特点、内部管理制度及平安知识。2、重要危险部位：各类传动设备各类糖汁物料管道及箱、槽、罐。3、平安防护知识。1、本岗位的生产特点、设备、人员状况2、本岗位的平安操作规程和岗位职责3、本岗位的危险部位：皮带机、堆垛机、来往车辆。4、平安事故防护：冬季注意防止冻伤。培训起止日期培训起止日期培训起止日期考试成绩考试成绩考试成绩主考人签名主考人签名主考人签名指定平安责任人签名培训效果验证验证人签名个人态度本人签名公司行政办意见准上岗人意见公司生产办批准人公司领导备 注注：新工人包括临时工、民工上岗前必须先进行不少于20小时的平安教育，教育内容要有针对性。平安宣传教育培训活动记录年月日星期教培训名

9、称 参加对象 地 点主讲人参参 加 人 数记录人教育培训内容：参加教育培训的人员名单单单位部门姓姓名职务单单位部门姓姓名职职务平安培训效果现场评估表培训师姓名：_ 课程名称： 培训单位： 培训时间： 评估人： 测评工程得分每项总分值为10分1、本课程与您的期望值的契合度2、课程设计与您的工作的相关程度3、培训师师对讲授课题的掌握程度4、培训师解答问题的能力5、培训师的授课技巧6、培训师讲解是否生动具体、清楚易懂7、培训师激发学员参与学习的意愿8、培训练习/讨论/游戏设计的适当程度9、课程内容对您目前和将来的工作的启发程度10、培训师对现场气氛的掌控能力合 计您对培训师有什么好的建议？您对平安培

10、训的其他意见与建议？参加平安培训人员实操效果评价表被评价人：_ 参加培训课程名称： 授课人：_ 授课时间： 序号评价工程评价意见1自我平安意识的提升情况显著提升 略微提升 无变化2平安素养的提升情况显著提升 略微提升 无变化3平安实操水平的提升情况显著提升 略微提升 无变化4平安管理措施的执行情况很好 比较好 不好您对被评价人培训效果的总体评价：您对平安生产培训的意见和建议：班组长签名： 日期：会议记录年月日星期会议时间 点 分开会会议地点主持人 点 分闭会会议名称或主要议题记录人出席人会议主要内容：注：此表后附会议签到表、会议照片等资料。会议签到表会议名称主持人会议时间会议地点与 会 人 员

11、 签 到序号单位姓名 职务联系 备注表一：平安生产综合报表：填报单位：盖章1.本月平安制度标准建设情况1序号单位/企业名称制度标准名称新编制/修订主要目的122.本月应急演练情况序号单位/企业名称演练预案名称演练方式演练范围参演练人数发存在的问题改改进措施备注123.本月平安专题培训情况序号培训名称培培训时间主办单位培训内容培训对象培培训方式参培训人数备备注124.本月新、改、扩建工程平安 “三同时执行进展情况序号工程名称所在企业总投资万元所处阶段2平安环保“三同时执行进展情况125.本月政府部门监督检查情况序号企业名称监督部门/机构监督内容监督检查结果整改要求整改完成情况126.本月基层企业

12、平安体系认证外部审核执行情况序号企业名称体系名称认证标准审核机构外部审核不合格工程描述127.本月主要工作亮点与经验分享2序号单位/企业名称平安亮点工作与经验分享128.其他信息序号单位/企业名称平安机构及专职人员变更情况平安专题活动开展情况时间、地点、内容12主管负责人： 填表人： 联系 ： 填报日期：201 年 月 日 填报说明：1.包括公司和车间标准和制度建设情况；2.所处阶段指：可研初设阶段、施工阶段、试生产与竣工验收阶段；3.工作亮点为创新性的可供其他单位参考学习的工作；4.表格不够可根据内容增加行。表二：平安生产方面月报表：填报单位：盖章1.平安生产隐患排查治理情况序号隐患描述及可

13、能后果隐患所在单位发现形式1隐患类型2所在场所是否重大隐患整改期限责任部门责任人整改措施整改资金万元本月是否完成整改备注1本月合计新排查出隐患总数 项，上月未完成整改 项，本月已完成整改 项，投入资金 万元，事故隐患整改率 %。2.生产平安事故含承包商事故情况序号事故简况描述事故所在单位事故时间事故类型3是否承包商事故直接、间接原因分析死亡人重伤4人轻伤人直接经济损失万元损失工作日天事故处理情况调查处理单位1本月共发生事故 起，共死亡 人，重伤 人，轻伤 人，造成直接经济损失 万元，损失工作日 天。主管负责人： 填表人： 联系 ： 填报日期： 年 月 日填报说明：发现形式包括：1本单位日常排查

14、、2上级单位或3地方政府监督检查，填入相应数字代号即可；隐患类型分为：1人的不平安行为、2物的不平安状态、3管理上的缺陷，填入相应数字代号即可；事故类型应参照GB6441-1986中的20类事故，即：1物体打击、2车辆伤害、3机械伤害、4起重伤害、5触电、6淹溺、7灼烫、8火灾、9高处坠落、10坍塌、11冒顶片帮、12透水、13放炮、14火药爆炸、15瓦斯爆炸、16锅炉爆炸、17容器爆炸、18其它爆炸、19中毒和窒息和20其它伤害，填入相应数字代号即可；轻重伤的鉴定按照?职工工伤与职业病致残程度鉴定?GB/T 16180-20* 执行，以当地劳动保障行政部门或医疗鉴定机构的鉴定结果为准；如无鉴

15、定结果，判别可参照?企业职工伤亡事故分类标准?GB6441-1986，损失工作日在2-105天的为轻伤，损失工作日在105天以上的为重伤；本表由各业务板块含业务单元汇总填写，不够可复制。安 全 生 产 投 入 台 帐单位名称： 年 度： 登记人签字： 负责人签字： 平安生产费用台帐一项目一季度二季度三季度 四季度 年度合计备注一、来源总额小计从本钱中列支从投资费用中列支自筹中央财政补贴地方财政补贴其它二、支出费用总额小计从业人员平安培训、教育费用从业人员的法定健康检查费用其中：有毒有害岗位人员从业人员的保健费用其中：女工保护有毒有害岗位人员从业人员疗养劳动防护用品费用其中：维护、保养更新、增加

16、设备、设施的维护、保养费用其中：生产、辅助设备、设施平安设备、设施职业危害防护设备、设施消防设备、设施有毒有害气体防护设备、设施应急救援器材、设备平安生产费用台帐二项目一季度二季度三季度 四季度 年度合计备注设备、设施的法定检验、检测费用其中：生产、辅助设备、设施平安设备、设施职业危害防护设备、设施消防设备、设施有毒有害气体防护设备、设施应急救援器材、设备隐患治理费用其中：设备、设施缺陷的治理平安设备、设施的更新、增加职业危害防护设备、设施消防设备、设施有毒有害气体防护设备、设施应急救援器材、设备危险化学品事故应急救援费用其中：与社会应急救援机构协作应急救援预案演练应急救援物资储藏平安评价费用

17、10、工伤社会保险费11、其他费用12、总计受控文件清单序号文件编号文件名称发布日期实施日期版本状态主管部门 审批：文件更改申请文件名称/编号提出更改部门提出更改日期更改条款更改页更改原因：更改方式：更改前内容：更改后内容：更改人审核人 批准人日 期日 期日 期文件发放/回收记录序号分发号文 件 名 称文件编号领用部门审批人领用人领用日期回收日期备注文件借阅/复制/销毁记录序号文件名称文件编号受控状态形式份数日期审批人使用人借阅复制销毁记录清单记录名称记录编号保存期限归口部门 年度员工培训方案培训日期培训人员培训工程培 训 内 容考核方式授课人员编 制日 期批 准日 期特种作业人员管理名册序

18、专业名称 号 姓 名备表1 装置及设备标识颜色作用应用于橙红色标识导致剪切,挤压或电击的设备的危险局部电气开关盒,保险丝盒,机器防护罩,电源盒的内外表;剪切装置,齿轮,滑轮,罗拉的暴露局部.黄黑条纹指示防撞,绊倒或移动设备危险危险物周围通道标识;通道障碍物;链式起重机作业区;有危险的传送带局部;边石;死胡同;装卸平台和深坑的边沿;地面高度变化;地面盆地边沿;支索线的防护装置;低的横梁;凸出局部;非标准高度台阶;楼梯口;卡车;红色指示消防设备,紧急停止按钮警报站;灭火器;紧急停止装置,按钮等;消防设施;防火门;水龙带箱;水龙接头;消火栓;消防服存放柜.绿色指示所有平安设备的位置和梯子,台车的存放

19、区域平安喷淋/洗眼站;医药柜;呼吸设备柜;担架盒;平衡区;梯子存放处。白色通道涂漆无需个人防护用品区域吸烟点无需个人防护用品区域；吸烟点。黄色通道涂漆贮物区；交通标记；废物收集区；设备运转时存在危险的区域.在此区域内平安眼镜平安鞋是最低防护要求.品红色辐射热源，黄中黑激光辐射警告放射源表2 管道标识底色 字样颜色适用于黄色黑色蒸汽管线和高温高压管线;有害气体或液体红色白色消防管线蓝色白色非消防用保护性物质如惰性气体绿色白色水和其他惰性液体黑色白色电气管路平安检查表通勤班车常规检查内容上报公司名称： 检查时间： 车号：工程检 查 内 容检查结果检查人员签字车辆平安状况灯光、仪表是否正常有效；行车

20、制动、驻车制动装置工作是否有效，制动液是否充足；转向系统是否存在异常情况，工作是否有效；轮胎钢圈是否符合要求，轮胎螺丝是否紧固；异常情况；车门、车窗和平安门窗是否符合要求。车内平安设施否配备故障车警告标志、三角垫木铁；上座椅固定是否牢固，平安锤，司机和后后排中间平安带是否齐全有效；GPS车载终端、车辆行驶记录仪及图像监控设备工作是否正常；灭火器是否前后各一个，并齐全有效，放置是否处于方便取用之处；车厢内各类平安提示、平安标识是否完好清晰。附表1： 车辆检查表车号检查工程.周一周二周三周四周五周六周日灭火 器头灯尾灯转向灯停车灯喇叭风窗刮水器所有玻璃窗平安带车辆停放刹车轮胎机 油驾驶室清洁座垫清

21、洁金属板情况备注签名 满意 需要注意 * 不能使用 综合平安检查表 检查单位：检查人员检查时间：审核人序号单元检查工程检查标准检查方法检查结果存在的问题整改方案1工作环境1、厂房内通风情况通风要求良好自然通风或强制通风2、噪声控制情况噪声是否控制在标准之内测量噪声3、岗位粉尘控制情况粉尘是否控制在标准之内测量岗位粉尘浓度4、岗位卫生无粉尘、无蜘蛛网、无死角现场检查、整改处理5、岗位设备卫生无漏点、无灰尘现场检查、考核落实6、平安隐患岗位是否存在平安隐患现场检查、立即整改2平安设施1、消防泵、阀门、管道完好情况是否完好现场检查、及时更换2、消防箱、灭火器完好情况是否完好现场检查、整改落实3、水炮

22、、水枪、水带、扳手、消火栓是否完好、有无损坏现场检查、落实更换4、防化服、空气呼吸器、面具、滤毒罐、平安带是否完好、有无损坏现场检查、落实更换5、平安阀阀门经常保养、无锈蚀、定期校验、在有效期内现场检查、及时处理6、压力表、液位计、温度计是否正常、标明上下限现场检查、保证完好7、易燃有毒报警仪及平安联锁设施报警灵敏、专人负责、定期检查不定期检查8、建构筑物、塔、釜、炉、罐、平台护栏建构筑物、塔、釜、炉、罐、平台护栏符合设计标准，不锈蚀、不损坏。现场检查、及时处理9、平安设施台帐管理记录台帐情况齐全完整，由专人负责不定期检查、抽查方式10、其他防护装置避雷设施完好、测报仪显示正常、其他防护装置完

23、好现场检查、落实整改3工艺指标1、操作指标控制范围符合平安操作规程要求检查执行情况2、实际操作指标符合平安操作规程要求不定期检查3、员工对操作指标的了解学习培训情况现场提问4、操作指标的变更根据实际生产核对操作指标检查变更记录4设备运行1、设备根底安装设备根底现场检查2、转动设备防护装置是否完好现场检查3、设备卫生无粉尘、无油污现场检查，整改落实4、设备润滑保养实行双包机制现场检查、制度落实5、跑、冒、滴、漏设备无漏点、无异声现场检查、及时处理5劳保穿戴1、操作人员劳保穿戴劳保穿戴齐全日常检查、综合检查2、平安帽佩戴下颚带、帽衬完好，正确佩戴日常检查、立即整改3、服装整洁服装穿戴整洁、做到三紧

24、现场检查、及时整改4、必需配戴的防护用品根据要求佩戴必须的防护用品日常检查、现场检查6三违现象1、违章指挥坚决杜绝违章指挥各级检查、向公司举报2、违章作业制止他人违章、杜绝自己违章现场检查、各级检查落实3、违反劳动纪律班前4小时及班中不准饮酒、杜绝睡岗、串岗、抽烟等违反劳动纪律现象现场检查4、违反公司规章制度遵守公司平安管理制度各类检查落实7防火防爆1、机动车辆防火帽情况进入生产区或库区的机动车辆应戴防火帽并使用标准现场检查、各级检查、向公司举报2、危险化学品储罐区、装卸车辆易燃、可燃液体储罐区静电、防雷设施；运输车辆装卸时应进行静电接地；车辆要切断总电源现场检查、各级检查落实3、危险化学品生

25、产区、储罐区使用 不准在易燃、可燃液体产品装置内、罐区、装卸区使用 现场检查、各级检查落实4、危险化学品运输车辆装卸人员到位情况危险化学品运输车辆装卸时，装卸人员、司机、押运人员应坚守作业现场现场检查、各级检查落实5、?重大危源监控巡查表?、?危险化学品装卸查验核准登记表?的填写按?重大危险源监控巡查表?、?危险化学品装卸查验核准登记表?进行检查、落实、记录现场检查、各级检查落实8培训教育1、制定年度、月度培训方案按公司要求制定可行的培训方案检查落实2、按培训方案实施教育培训培训材料、培训方式、培训时间符合要求检查落实、严格监督3、员工对培训知识掌握情况培训知识抽考检验、现场提问备注：日常平安

26、检查表检查单位：检查人员检查时间：审核人序号单元检查工程检查标准检查方法检查结果存在的问题整改方案1作业现场1、路面卫生无尘土、无纸屑现场检查、及时清理2、办公室、操作室、值班室无粉尘、无蜘蛛网、无死角现场检查3、粉尘、噪声粉尘、噪声控制在要求范围之内测量岗位粉尘、噪声控制指标4、岗位卫生无粉尘、无蜘蛛网、无死角现场检查、整改处理5、岗位设备卫生无漏点、无灰尘、无油污现场检查、考核落实2平安设施1、消防泵、阀门、管道完好情况是否完好现场检查、及时更换2、消防箱、灭火器完好情况是否完好现场检查、整改落实3、水炮、水枪、水带、扳手、消火栓是否完好、有无损坏现场检查、落实更换4、防化服、空气呼吸器、

27、面具、滤毒罐、平安带是否完好、有无损坏现场检查、落实更换5、设施编号、责任落实专人负责、定期检查设置标签、落实责任人6、平安阀阀门经常保养、无锈蚀、定期校验、在有效期内现场检查、及时处理7、压力表压力是否正常、标明上下限现场检查、保证完好8、易燃有毒报警仪及平安联锁设施报警灵敏、专人负责、定期检查不定期检查9、建构筑物、塔、釜、炉、罐、平台护栏建构筑物、塔、釜、炉、罐、平台护栏符合设计标准，无锈蚀、无损坏。现场检查、及时处理10、台账管理台账记录齐全完整不定期检查、抽查方式11、其他防护装置避雷设施完好、测报仪显示正常、其他防护装置完好现场检查、落实整改3劳动纪律1、劳保穿戴各类劳保穿戴符合公

28、司平安要求现场检查2、抽烟、喝酒严禁酒后上班、生产厂区严禁吸烟不定期检查、随时抽查3、离岗、串岗禁止离岗、串岗现场检查、随时抽查4、干与生产无关的事在上班期间严禁干与生产无关的事现场检查4设备运行1、设备责任制设备实行双包机制检查设备标签、台账2、设备卫生无粉尘、无油污现场检查，整改落实3、设备润滑保养实行双包机制现场检查、制度落实4、跑、冒、滴、漏设备无漏点、无异声检查落实、及时处理5三违现象1、违章指挥无违章指挥现象各级检查、向公司举报2、违章作业制止他人违章、杜绝自己违章现场检查、各级检查落实3、违反劳动纪律无睡岗、串岗、抽烟等违反劳动纪律现象现场检查6培训教育1、制定年度、月度培训方案

29、按公司要求制定可行的培训方案检查落实2、按培训方案实施教育培训培训材料、培训方式、培训时间符合要求检查落实、严格监督3、员工对培训知识掌握情况培训知识的掌握情况抽考检验、现场提问备注：夏季四防平安检查表检查单位： 检查人员： 审核人：检查时间： 序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1防雨1、检查各厂房、库房屋顶是否有漏雨现场查看2、检查室外原材料存放是否有防雨措施现场查看是否有防雨篷布及是否完好3、漏雨部位暂时不能处理的有防预措施暂时不能处理部位是否有防预措施2防雷电1、检查避雷设施的外观情况外观良好2、电工定期检测避雷设施的电阻值查检测记录3防洪1、检查排水沟是否畅通现场检查是

30、否排水畅通2、定期清理沟内积料现场检查清理情况4防暑降温1、设备降温良好设备、电机不超温2、岗位人员降温空调是否正常空调制冷正常3、岗位人员降温风扇是否正常风扇运行良好4、岗位有充足的防暑降温茶水检查岗位茶水供给是否充足备注:电器、仪表平安检查表检查单位：检查人员：检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1电机1、应使用防爆电机、防爆开关现场检查2、接地线完好现场检查外观情况3、无明显振动，地脚丝无松动现场检查2压力表1、表盘清楚现场检查2、选用量程适当，标明上下限现场检查3、压力显示正常现场检查3浮标、液位计1、升降灵活现场检查测验2、密封良好现场检查外观情况3

31、、浮盘接地线完好有效现场检查外观情况4仪表测控点密封情况1、密封完好，无渗漏现象现场检查2、阀门、法兰密封良好，无漏液及漏气现象现场检查5电缆线布置1、线路布置合理，无私拉乱接用电现象现场检查2、各种临时和移动电器、电源等均有漏电保护装置，且正常使用现场检查、测试压力容器平安检查表检查单位： 检查人员：检查时间：审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1压力容器1、容器在检验有效期内查看容器台帐2、应使用与容器压力相应等级的阀门，阀门保养良好，开关灵活现场检查外观情况3、螺栓无松动、无锈蚀现象现场检查2压力表1、表盘清楚现场检查2、选用量程适当，标明上下限现场检查3、压力显示

32、是否正常现场检查3平安阀1、阀门经常保养，防止锈卡现场检查测验2、法兰密封良好现场检查外观情况3、根部阀有敞开标识现场检查4、定期校验，在有效期内现场检查外观情况4仪表测控点密封情况1、密封完好，无渗漏现象现场检查2、阀门、法兰密封良好，无漏液及漏气现象现场检查5其它平安设施其它平安附件完好现场检查备注：备注：防火防爆、气瓶、锅炉平安检查表检查单位： 检查人员： 审核人：检查时间： 序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1压力容器1、容器在检验有效期内现场检查2、应使用与容器压力相应等级的阀门，阀门保养良好，开关灵活现场检查外观情况3、螺栓无松动现场检查2压力表1、表盘清楚现场检查

33、2、选用量程适当，标明上下限现场检查3、压力显示是否正常现场检查3平安阀1、阀门经常保养，防止锈卡现场检查测验2、法兰密封良好现场检查外观情况3、根部阀有敞开标识现场检查4、定期校验，在有效期内现场检查外观情况4仪表测控点密封情况1、密封完好，无渗漏现象现场检查2、阀门、法兰密封良好，无渗漏及漏气现象现场检查3、现场气体报警仪显示正常现场检查5避雷设施避雷针外观完好，接地线完好现场查看6消防设施灭火器外观良好，压力正常，消防箱有水带，消防栓、管道有水现场检查压力表及消防箱7平安通道有平安疏散标志，通道无杂物，消防车辆可畅通现场查看8液位计阀门、法兰密封良好，无渗漏及漏气现象现场查看备注：危险化

34、学品平安检查记录表检查单位： 检查人员： 检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1包装储存容器1、容器在检验有效期内现场检查2、应使用与罐压力相应等级的阀门，阀门保养良好，开关灵活现场检查外观情况3、螺栓无松动、无锈蚀或少螺栓现场检查2压力表1、表盘清楚现场检查2、选用量程适当，标明上下限现场检查3、压力显示是否正常现场检查3平安阀1、阀门经常保养，防止锈卡现场检查测验2、法兰密封良好现场检查外观情况3、定期校验，在有效期内现场检查外观情况4危险化学品储存1、通风良好现场检查通风设施2、互为禁忌物品无同放现象检查互为禁忌物品有无同放现象3、最大储存量符合要求现场

35、查看5平安设施1、避雷针、接地线完好现场检查，电工定期检测2、现场监控设施显示正常现场查看3、灭火器外观良好，压力正常，消防箱有水带，消防栓、管道有水现场检查压力表及消防箱4、有平安疏散标志，通道无杂物，消防车辆可畅通现场查看5、应急设施备用、防护用品齐全量足现场检查6现场作业人员劳保穿戴标准、齐全现场查看备注：厂房、建构筑物平安检查表检查单位： 检查人员： 检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1厂房总体1、厂房内通风良好翻开窗户通风或强制通风2、厂房符合规定的耐火等级现场检查3、厂房之间及其与乙、丙、丁、戊类仓库等之间的防火间距符合规定现场检查外观情况4、有

36、爆炸危险的甲、乙类厂房宜独立设置，并宜采用敞开或半敞开式。其承重结构宜采用钢筋混凝土或钢框架、排架结构现场检查外观情况5、厂房的平安出口应分散布置，有平安疏散标志，通道无杂物，消防车辆可畅通现场检查外观情况6、防火墙应直接设置在建筑物的根底或钢筋混凝土框架、梁等承重结构上，轻质防火墙体可不受此限现场检查外观情况7、楼梯间应能天然采光和自然通风，并宜靠外墙设置现场检查外观情况8、内部消火栓的门不应被装饰物遮掩，消火栓门四周的装修材料颜色应与消火栓门的颜色有明显区别现场检查外观情况9、墙壁无明显裂纹，大梁、支撑无变形现场检查10、落水管道完好现场检查11、避雷针外观完好，接地线完好现场检查，电修定

37、期检测2根底根底无裂纹、不倾斜、不下沉现场检查外观情况备注：防尘防毒平安检查表检查单位： 检查人员： 检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1厂房内1、厂房内通风良好翻开窗户通风或强制通风2、生产过程密闭良好检查密封情况3、杜绝有毒有害物品的跑冒滴漏现象检查漏点情况2应急设施、防护用品1、配备岗位必要的设施防毒面具等现场检查2、会使用岗位配备的应急防护设施抽查员工3定期询问反响1、选用优质的劳保用品现场询问员工劳保质量情况2、定期发放劳保用品现场询问员工劳保发放情况3、选用符合现场工作使用的劳保用品现场调查员工劳保使用情况4作业人员1、劳保穿戴标准、齐全现场检查

38、劳保穿戴情况5消防设施1、灭火器外观良好，压力正常，消防箱有水带，消防栓、管道有水现场检查压力表及消防箱2、紧急喷淋等设施、设备处于备用状态，定期保养现场检查是否备用，保养良好6紧急迫断系统使用良好，经常维护保养查看保养情况，现场操作查看是否灵活7平安通道有平安疏散标志，通道无杂物，消防车辆可畅通现场查看，能在紧急情况下及时疏散备注：机动车辆平安检查表检查单位： 检查人员： 检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1刹车1、刹车制动系统良好现场检查2、司机应在开车前对整车进行全面检查现场询问司机检查情况2润滑保养1、检查润滑保养现场检查是否按规定执行2、岗位人员熟

39、知保养规定现场提问员工应知情况3平安附件等配备情况1、接触易燃易爆岗位车辆有防火帽现场检查车辆配备情况2、配有灭火器现场检查车辆配备情况4作业人员1、司机经专业培训合格现场检查是否持证上岗2、劳保穿戴标准，齐全现场检查劳保穿戴情况5灯光各灯光齐全，无不亮现象现场逐个检查测试备注：平安设施设备平安检查表 检查单位： 检查人员： 检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1消防设施1、消防栓、管道有水，闷盖、阀门开关灵活现场翻开阀门检查2、消防栓出水口、水带、水枪、水炮接扣管牙及扳手完好现场检查3、水带及内膜无损坏，捆扎处牢固对检查部位做受力试验4、消防栓无跑冒滴漏现象

40、检查漏点情况5、消防箱完好现场检查消防箱6、灭火器外观良好，压力正常、灭火剂干粉无结块现象现场检查是否备用，保养良好7、消防器材存放场所符合要求，距地5-150厘米，取用方便检查存放地点2应急设施器材1、防毒面具完好、洁净，无老化现象检查面具保存情况2、滤毒罐、盒滤毒剂未失效，胶塞和上盖处于密封状态，滤毒盒要密封保存现场检查滤毒罐、盒保存情况3、防化服完好、洁净，无老化现象检查防化服保存情况4、空气呼吸器压力处于正常状态，阀门、气管完好查看压力表、阀门、气管保存情况5、洗眼器有水源，阀门开关灵活翻开阀门是否有水6、应急灯完好翻开开关或试验按扭7、员工会使用本岗位设施器材现场抽查员工使用情况8、

41、应急器材柜洁净、无损坏检查应急器材柜3防护栏、防护罩使用良好，无腐蚀、损坏现象现场查看4现场报警方仪时刻处于完好状态电源正常，显示正常5其它平安设施使用良好现场查看备注：冬季四防平安检查表检查单位： 检查人员： 检查时间： 审核人：序号检查工程检查标准检查方法检查结果存在的主要问题1防火1、消防箱、水带、水枪、水炮良好现场检查2、消防栓、管道有水，阀门开关灵活现场检查3、灭火器箱外观良好，压力正常、灭火剂干粉无结块现象现场检查2防中毒1、生产区不准使用煤碳取暖现场检查使用情况2、有毒场所通风良好检查现场封闭性2、防护设施器材完好有效检查是否完好有效3防冻1、设备冷却水保持长流水现场检查阀门开度

42、大小适中2、室外水管保持长流水现场检查阀门开度大小适中4防滑1、岗位无积水、积雪现场检查2、库房顶无积雪现场检查3、岗位无结冰现场检查4、无特殊情况杜绝用水冲、拖地面查看岗位员工执行情况备注：班组交接平安讲评表序号讲评工程讲评内容1上一班次平安运行情况2是否存在平安隐患？如有，如何解决？3上一班次平安生产管理建议4下一班次对接班时平安运行情况的评价5下一班次平安生产工作布置交班班组长签名： 日期：接班班组长签名： 日期： 适用的法律、法规和其他要求清单序号法规、标准、通知名称发文单位文件标准号发布时间相关条款说明适用部门123 公司特种设备登记表公司名称： 上报人： ：时间： 年 月 日序序号

43、分类名名称型型号开始使用时间年检验日期检验有效期到期时间车间/岗位现场负责人/指定操作存存在问题和风险1锅炉2车辆3压力容器监视器4平安阀5压力表6起重设备7表2： 特种设备登记表全称投入时间生产厂家设备型号设备主要技术参数设备状况检测检验情况检修变更情 况报废期限使用负责人操作人员登记人表3： 设备检修记录设备名称设备型号设备负责人签名检修人员签名检修部位检修时间检修情况：检修设备平安状态状态认定人表4： 起重吊装平安检查对照表 设备名称：序序号检查工程检查标准存在问题1施工方案起重吊装作业有方案；作业方案经上级审批，针对性强；2保工程起重机械起重机起重机有超高和力矩限制器：吊钩有保险装置；

44、起重机取得准用证：起重机安装后经过验收；支架焊接满焊；3起重机扒杆起重扒杆有设计计算书。并经审批；扒杆组装符合设计要求：扒杆使用前经过试吊4钢丝绳与地锚起重钢丝绳磨损、断丝、防护符合规定：滑轮符合规定：缆风绳平安系数符合规定标准；地锚埋设符合设计要求；5吊 点符合设计规定的位置：索具使用合理、绳径倍数符合规定；吊篮防坠落装置齐全；6司机、指挥司机持证上岗;指挥人员持证上岗；高处作业有信号传递：7保证项目地耐力起重机作业路面地耐力符合说明书要求；地面铺垫措施到达要求：8起重作业无超载作业：每次作业前经过试吊；被吊物体重量清楚；9高处作业结构吊装设置防坠落措施；作业人员系平安带，平安带有牢固悬挂点

45、：人员上下专设爬梯、斜道；作业平台起重吊装人员作业有可靠立足点：各楼层作业平台临边防护符合规定：作业平台和检修平台脚手板满铺；构件堆放楼板堆放符合规定高度；其他物件堆放高度符合规定；大型构件堆放有稳定措施；警 戒起重吊装作业有警戒标志；设专人警戒警 戒起重吊装作业有警戒标志；设专人警戒操作工起重工、电焊工持证上岗：检查部门意见设备负责人： 检查负责人： 检查时间： 年 月 日特种作业人员一览表单位：登记人：登记时间：序号姓名性别出生年月工种上岗证编号发证时间发证机关年审情况注：上岗证书复印件附后并按该表顺序整理。表1作业活动范围与危险电压带电体的距离危险电压带电体的电压等级 kV距离 m101

46、.7352.0631102.52204.03305.05006.0表2高处作业分级分类法高处作业高度m25515153030A一级二级三级特级B特殊二级特殊三级特殊特级特殊特级 高处作业平安许可证样表作业单位作业人员监护人作业地点现场负责人作业等级作业时间 年 月 日 时 分- 年 月 日 时 分风险分析坠落；物体打击；触电；火灾；中毒；机械伤害；灼烫；窒息；爆炸；平安措施确认责任制落实作业人员携带工具袋作业下方设置平安网登高器平安可靠作业人员培训开具相关作业证与带电体最小距离符合要求采取防滑措施平安技术交底应急物资齐备作业地点防护措施齐全防暑降温措施监护人确定作业人员身体条件作业人员着装符合

47、要求平安标识齐全防坠落措施正确佩戴防护用品作业区域无交叉作业作业点环境确定补充平安措施：我代表作业单位提出高处作业申请，并根据?高处作业平安管理标准?进行作业风险分析并检查了现场，确认平安措施已落实完毕。作业申请人签字： 年 月 日我代表作业主管单位，根据?高处作业平安管理标准?对作业单位现场进行检查，确认符合标准要求。作业主管部门负责人签字： 年 月 日我代表审批部门，根据?高处作业平安管理标准?确认作业符合标准要求，批准高处作业，我对此高处作业平安负责。平安管理部门负责人签字：年 月 日特级、特殊高处作业批准。主管平安副总签字：年 月 日高处作业平安许可证关闭高处作业按照规定时间顺利完成，

48、作业单位已经将作业现场清理完毕，现场检查确认没有隐患，已经告知相关方，?高处作业平安许可证?关作业主管部门确认人员签字： 年 月 日说明：?高处作业平安许可证?中选择项，符合的打；不符合或不需要的打。附件3：高处作业风险分析表编号：作业负责人监护人作业单位作业类别风险分析列出高处作业常见的风险类型，危险程度和影响人员，现场可根据实际补充完善内容可参照?高处作业风险分析表一?控制措施防护设施备注 年 月 日高处作业风险分析例如序号危险因素风险类型 作业中危险性评价危险级别应有措施可能影响的人员LECD1施工方案、组织设计中工序安排不合理 造成高处作业增多高处坠落 131545合理安排工序，最大限

49、度减少高处作业作业人员2高处作业区的平台、走道、斜布道未按要求装设防护栏杆及踢脚板 平安立网装设不齐全坠物伤人3315135平台走道等装设1.05米防护栏杆，并设18厘米踢脚板，并布设防护立网作业下方及其他人员3高处作业区域内的孔洞、沟道未装设盖板或防护栏杆、平安网高处坠落3315135施工作业区的孔洞必须在施工前用专用孔洞盖板盖好，临边布设防护栏杆作业人员4高处吊装作业与地面通讯不畅或未设专人负责损坏设备 高处坠落131545指定专人用对讲机与地面联系作业人员5夜间高处作业相关区域内的照明缺乏碰伤 高处坠落3315135装设足够的照明灯具作业人员6低温下露天作业无取暖设施 取暖设施不符合防火

50、规定坠物伤人、火灾131545作业区设电暖气作业下方及其他人员7暑期高处作业施工区域未搭设凉棚且无防暑降温设施因中暑引发事故高处坠落121530设凉棚及多处饮水点，配发防暑降温用品作业人员8六级风以上高处作业高处坠落 坠物伤人311545六级风以上禁止吊装作业 作业人员、作业下方及其他人员9霜冻、雪天高处作业施工前未去除积雪霜高处坠落 摔伤311545作业前首先去除积雪霜作业人员10体检不合格者参加高处作业高处坠落3315135体检不合格禁止高处作业作业人员11高处作业不系平安带或不正确使用平安带 高处坠落6615540高处作业必须正确佩带平安带作业人员12高处作业未穿防滑鞋滑倒 摔伤1315

51、45布道设防滑条 施工人员穿防滑鞋作业人员13高处作业人员衣着不灵便刮倒 摔伤 高处坠落1616施工人员穿着灵便的工作服作业人员14高处作业平台、走道、脚手架超过允许荷载脚手架倒塌 高处坠落1340120禁止在平台走道上堆放物料作业人员、作业下方及其他人员15高处作业人员未佩带工具袋，较大工具未系平安带坠物伤人6615540禁止在平台走道上堆放物料作业下方及其他人员16攀登脚手架高处坠落6215180禁止上下攀登脚手架作业人员17高处作业使用工具不系平安绳坠物伤人3315135较大的工具使用平安防护绳作业下方及其他人员18传递物品时随意抛掷坠物伤人3315135禁止上下抛掷作业下方及其他人员1

52、9高处作业人员坐在平台、孔洞边缘、骑坐栏杆高处坠落3315135禁止坐在平台空洞边缘及骑坐栏杆作业人员20躺在高处作业区域休息高处坠落 坠物伤人131545禁止在走道、平安网躺卧作业人员、作业下方及其他人员21站在栏杆外工作 高处坠落3315135不允许站到栏杆外工作作业人员23高处作业移动点焊物件高处坠物3615270点焊的物件不许挪动或起吊作业下方及其他人员24高处作业区边角料乱堆乱放且无防坠落措施高处坠物3315135边角下料及时清理到地面作业下方及其他人员25高处进行焊接或切割作业时对焊渣未采取措施火灾3315135作业时使用焊渣收集桶作业下方及其他人员26高处作业区吸烟火灾13154

53、5施工现场设吸烟点作业下方及其他人员27高处作业区无可靠的消防设施火灾131545高处作业区配置放火器材 并布设消防水源作业下方及其他人员28高处作业时使用金属传递绳触电131545禁止使用金属传递绳作业人员29站在石棉瓦等轻型屋顶上作业高处坠落311545屋顶上铺设脚手板并绑牢作业人员31特殊高处作业危险区未设围拦及警示标志坠物伤人3315135危险区设围栏及警示标志并设监护人作业下方及其他人员32在特殊高处作业区通过或逗留坠物伤人3315135禁止通行作业下方及其他人员33非作业人员攀登高处且无专人监护高处坠落311545派专人陪同作业人员34高处作业垂直攀登时不使用或未设置平安自锁器、速

54、差自控器高处坠落3615270攀登作业时一定佩带平安自锁器等防坠落工具作业人员35高处设备钢梁、管道等需作业人员行走的方向未设水平平安防护绳高处坠落3615270布设水平平安防护绳作业人员受限空间作业平安许可证样表表A ?受限空间作业平安许可证? 正面 编号：作业单位申请人所属单位、地点设施名称空间内原有介质主要危险因素作业内容作业工程负责人作业人员监护人进入前采样检测数据及其分析分析工程测量值结论检监测人采取样时间氧含量易燃易爆物质有毒有害气体粉尘浓度方案作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分主要平安措施见反面作业工程负责人意见签字： 年 月 日受限空间所在部门负责人意见 签字

55、： 年 月 日平安主管部门意见签字： 年 月 日完工验收作业单位意见签字： 年 月 日作业所在部门意见 签字： 年 月 日 表B ?受限空间作业作业平安许可证?反面作业平安措施序号主要平安措施责任人确认者1作业前对进入受限空间危险性进行风险识别、分析附表；2作业人员携带有工具袋；3作业人员防护用品、防毒用具、着装符合工作要求；4所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人；5设备经过置换、蒸煮、吹扫；6设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业； 7必要时采取强制通风 ，佩戴空气呼吸器 ，长管面具 ；8带有搅拌器的设备应切断电源，挂“禁止合闸标志牌，加锁 设

56、专人监护 ；9检查受限空间内部，具备作业条件，必要时应用防爆工具；10连续测定的仪器和人员11测定用仪器准确可靠性12受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物；13盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已检测分析可燃、有毒有害气体含量符合标准要求；14对作业人员进行平安教育，作业平安交底，作业人员清楚受限空间内存在的危险有害因素；15使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆平安行灯；16作业防护措施：消防器材 、救生绳 、气防装备 ；17必要时配备便携式气体检测仪；18同时进行其他特种作业办理相应的作业票据；19平安警示标识设立；20呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具已配备21补充措施附件2：作业风险分

57、析样表 编号：作业负责人监护人作业单位作业类别风险分析控制措施防护设施备注 年 月 日附件3：典型受限空间作业危险有害因素例如受限空间种类受限空间名称主要危险有害因素密闭设备船舱、贮罐、车载槽罐、反响塔釜、压力容器缺氧，一氧化碳CO中毒，挥发性有机溶剂中毒，爆炸冷藏箱、管道缺氧烟道、锅炉缺氧，一氧化碳CO中毒地下受限空间地下室、地下仓库、隧道、地窖缺氧地下工程、地下管道、暗沟、涵洞、地坑、废井、污水池井、沼气池、化粪池、下水道缺氧，硫化氢H2S中毒，可燃性气体爆炸矿井缺氧，一氧化碳CO中毒，易燃易爆物质可燃性气体、爆炸性粉尘爆炸地上受限空间储藏室、温室、冷库缺氧酒糟池、发酵池缺氧，硫化氢H2S

58、中毒，可燃性气体爆炸垃圾站缺氧，硫化氢H2S中毒，可燃性气体爆炸粮仓缺氧，磷化氢PH3中毒，粉尘爆炸料仓缺氧，粉尘爆炸表1 手持式电开工具绝缘电阻限值测量部位绝缘电阻MI类类类带电零件与外壳之间271临时用电作业平安许可证样表编号：作业单位用电设备作业人员监护人用电地点现场负责人用电用途用电期间 年 月 日 时 分- 年 月 日 时 分用电接引地点工作电压 V风险分析触电；坠落；火灾；中毒；机械伤害；灼烫；窒息；爆炸；注：有?临时用电施工组织设计?的临时用电，填写?作业风险分析表?负荷合计 kW平安措施确认电气人员持证可燃物清理干净电缆规格、敷设符合要求线路及设备符合防爆要求用电人员培训开具相

59、关许可证各种平安标识齐全设备外壳绝缘符合标准平安技术交底应急物资齐备漏电、接地、过载保护良好设备防护罩良好监护人确定用电组织设计临时照明符合要求焊接设备符合标准电线绝缘良好防护用品齐全手持电开工具符合标准符合一机一闸补充平安措施： 我代表作业单位提出用电申请，并根据?临时用电作业平安许可标准?进行作业风险分析并检查了现场，确认平安措施已落实完毕。作业单位现场负责人签字： 年 月 日我代表供电单位，根据?临时用电作业平安许可标准?对作业单位现场进行检查，确认临时用电符合标准要求。供电单位电气专业人员签字： 年 月 日我代表审批部门，根据?临时用电作业平安许可标准?确认临时用电符合标准要求，批准临

60、时用电作业，我对此临时用电平安负责。批准人签字：年 月 日许可证关闭临时用电作业按照规定时间顺利完成，供电单位已经停止供电，作业单位已经由电气专业人员撤除供电线路和用电设备，现场检查确认没有隐患，已经告知相关方，?临时用电作业平安许可证?关闭。供电电气人员签字： 年 月 日许可证取消申请单位因故取消临时用电作业，已经告知相关方，此?临时用电作业平安许可证?予以取消。 批准人签字： 年 月 日说明：?临时用电作业平安许可证?中选择项，符合的打；不符合或不需要的打。附件2： 作业风险分析表 编号：作业负责人监护人作业单位作业类别风险分析控制措施控制措施防护设施备注 年 月 日平安技术交底记录作业工