危重症床边超声

1、床边超声在危重病人中应用第1页急危重症患者病情危重复杂，快速、全方面和准确地对患者进行评定是成功救治前提。 第2页惯用器械评定伎俩各有优缺点第3页近年来超声在危重症患者中应用越来越引发大家重视快速、方便、直观评定内容全方面适合用于迫切需要回答临床问题国内外关于危重症超声实践第4页床边超声在急危重症患者中应用范围呼吸系统相关问题评定循环系统相关问题评定创伤FAST评定引导各种介入操作其它第5页呼吸系统正常肺组织含气组织，肺表面产生混响伪像，临床局限。早期:胸腔积液、胸膜肿瘤、邻近胸膜肺病变、引导介入性操作。1997年法国医生 Lichtenstein首次报道肺彗星尾征。-Jambrik用肺部彗尾

2、征评定血管外肺水。第6页解剖结构第7页正常肺组织超声影像Pleura：胸膜 Rib：肋骨第8页基本知识胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动往返滑动高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间运动A线：胸膜-肺表面混响伪像，表现为等距离排列多条回声，其强度依次递减B线：当肺组织中液体量增加气体和水百分比改变气液体间声阻抗差增大，声束形成屡次反射（彗星尾征）肺点：检验胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失点第9页正常肺组织超声影像白色箭头所指：胸膜线 R：肋骨第10页气胸胸膜线肺点平行气流征第11页气胸第12页胸腔积液左图：虚线所表示胸腔积液深度右图：水母征第13页急性肺水肿（肺

3、泡间质综合征）因为肺毛细血管内皮细胞和肺泡型细胞受损，引发肺间质和肺泡水肿、充血，所以，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。第14页超声表现B线间距为7mm时，由增厚小叶间隔造成，表征间质性肺水肿(左图）；B线间距为3mm或更小时，符合CT检验见到毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。第15页ARDS当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区过程；同时也可观察到实变区缩小，实变区液体被挤出肺外，肺周围液体逐步增多过程。所以，在超声监测下可依据实变区改变提醒PEEP设置是否适当。第16页左图：肺实变。 C：肺实变组织；*：空气支气管征。右图

4、：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。超声引导下PEEP肺复张图解1Am J Respir Crit Care Med 第17页左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。 超声引导下PEEP肺复张图解2Am J Respir Crit Care Med 第18页BLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点深入检验存在消失第19页循环系统除外结构异常血流动力学评定 a.评定心脏功效 b.评价心脏前负荷和容量反应性 第20页超声FATE草案FATE：经

5、胸超声心动图重点评定第21页扩张型心肌病大量心包积液第22页心功效评定左心室收缩功效 每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动左心室舒张功效：E/A比值，E/Ea比值右心室收缩功效 室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积改变分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒张功效：E/A，减速时间第23页前负荷及容量反应性容量指标：心室容积，心房形态，房/室间隔异常活动压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标动态指标：上下腔静脉直径呼吸改变率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验指导液体治疗 ：容量复苏 第24页下腔静脉（IVC）直径改变率下

6、腔静脉直径（cm）随呼吸改变中心静脉压（cmH2O） 塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA：右房第25页左心室收缩末期面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确第26页左室流出道流速变异率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率12%可继续补液试验敏感性100%，特异性89%第27页Vieillard-Baron Annals of Intensive Care , 1:6舒张期收缩期基础水平感染性休克去甲肾维持血压后负荷相同情况下心肌收缩力减弱第28页 心源性休克感染性休克Vieillard-Baron Annals of Intensive Care , 1:6经食道超声判别心源性休克和感染性休克第29页对临床情况进行判别诊疗心脏停搏（无脉电活动）判别诊疗 超声表现心脏压塞 心包压塞， 心脏破裂肺动脉栓塞 右心室扩张/运动减弱低血容量* 下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻张力性气胸 心脏不能显像第30页创伤重点超声评定法（FAST）. .便捷性无环境限制不需移动伤员可与抢救或专科检验同时5分钟可完成FAST评定第31页JAMA, April 11, Vol 307, No. 14 1517-27第32