机械通气的撤离和拔管的要点

1、机械通气撤离和拔管福建省立医院重症医学科洪 东 煌第1页病例资料患者郑XX，男性，54岁，因”重复发烧13天，气促2天”收住入院。入院前13天出现发烧，体温最高达39，伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服药，仍重复发烧。2天前再次出现发烧，体温最高达39.3，伴咯血、气促，夜间无法平卧，症状逐步加重，急诊我院后，拟”发烧待查”收入院。第2页病例资料血常规第3页病例资料BNP:第4页病例资料生化全套：第5页病例资料骨髓涂片：第6页病例资料诊疗：急性淋巴细胞性白血病、肺部感染、急性肾损伤、急性心力衰竭。经抗感染、利尿、纠正酸碱失衡等治疗后，气促症状仍进行性加重，咯血增加，末梢血氧饱和度双路给氧仅维

2、持在90%。机械通气？第7页病例资料床边胸片：双肺弥漫性病变机械通气!第8页机械通气VS撤机机械通气VS撤机机械通气时治疗伎俩，不是最终目标。第9页什么是机械通气撤离？机械通气撤离:是指逐步降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机过程。机械通气撤离是一个程序化过程第10页撤机是一个过程！急性呼衰治疗入院出院评定和撤机筛查自主呼吸试验拔管再插管？病情好转第11页撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管第12页撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管第13页评定与撤机筛查评估和筛查目：识别哪些患者符合撤机条件，并尽早撤机识别哪些患者不适

3、合撤机，预防过早撤机进行评定和撤机筛查！第14页评定和撤机筛查Heunks等发表综述将困难脱机原因归结为ABCDE等5个原因：A（airway/lung）：气道和肺B（brain）：脑C（cardiac）：心脏D（diaphragm）:膈肌E（endocrine）：内分泌第15页评定与撤机筛查1A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引发呼吸衰竭直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气首要条件。第16页评定与撤机筛查2B（brain）：脑评定患者呼吸中枢驱动力： 如急性脑血管意外、缺血缺氧性脑病后并发中枢性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢复？评定患

4、者精神状态/心理原因？ 谵妄？焦虑？ 或者对呼吸机存在心理依赖等？第17页评定与撤机筛查3C（cardiac）：心脏血流动力学是否稳定？撤机一样考验心脏功效！评定：无液体过负荷?评定：心脏收缩力？无心肌缺血动态改变？撤机胸腔负压增加回心血量增加心脏前负荷增加第18页评定与撤机筛查4、D（diaphragm）:膈肌膈肌：呼吸辅助肌肉如：重症肌无力危象、格利 巴利综合症所致肌无力是否 纠正？营养不良性肌肉萎缩？长久 机械通气后，呼吸机废用性 萎缩？第19页评定与撤机筛查5内分泌及内环境稳定？无显著高热，体温38无严重酸碱失衡血红蛋白8-10g/dl稳定内环境(无严重电解质紊乱等，如低磷血症影响呼吸

5、肌收缩功效)第20页评定和撤机筛查撤机评定5原因：A：气道和肺B：脑C：心脏D：膈肌E：内分泌第21页评定与撤机筛查-评价指标1、评定患者换气与通气功效？动脉血气指标应在可接收范围：呼气末正压（PEEP）5cmH2O； 吸入氧浓度40%-50%； PaO260mmHg氧合指数200PaCO2:30-50mmHg或COPD患者达缓解期水平第22页评定与撤机筛查-评价指标评价自主呼吸能力指标：测定患者自主呼吸能力生理指标，进而评定患者自主呼吸能力。评价自主呼吸能力指标：浅快呼吸指数（f/VT）0.1秒末闭合气道压（P0.1)最大吸气负压（MIP）静息分钟通气量(MV)第23页评定与撤机筛查-评价指

6、标浅快呼吸指数RSBIf/V T 80次/minL 多预示撤机成功f/V T 80105次/minL 需警觉撤机f/V T 105次/minL 预示撤机失败 镇静、肌松药品使用可影响准确性浅快呼吸指数呼吸频率潮气量频率越慢，潮气量越大，浅快呼吸指数越低频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高120.6L240.3L第24页评定与撤机筛查-评价指标气道闭合压（P0.1)测定：吸气开始0.1s时测得气道内压力，即吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得压力.正常值：3-4mbar第25页评定与撤机筛查-评价指标气道闭合压（P0.1)理论上反应中枢呼吸驱动能力，且不受膈肌力量影响；过高：呼吸系统处于应激状

7、态或呼吸肌功效障碍，需呼吸中枢增加驱动促进呼吸肌收缩，比如COPD， P0.1到达 -6 mbar ，即表示很快将发生呼衰 （呼吸肌疲劳）；过低：呼吸驱动不足，比如脑干梗塞。第26页评定与撤机筛查-评价指标最大吸气负压(NIF)：最大吸气负压： 测量病人在一次呼气后最大吸气力量。测量最大吸气负压时管路系统关闭。脱机成功患者，NIF通常小于-30 cm H2O，而最大吸气负压刚到 -20 mbar 病人往往不能成功拔管； NIF准确测量需要患者全力配合第27页评定与撤机筛查-评价指标静息分钟通气量(MV)：目标MV：2MV。MV10L/min提醒呼吸负荷和死腔通气未显著增加；MVV较MV可大幅度

8、增加提醒还有较充分呼吸功效贮备。第28页撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管第29页自主呼吸试验自主呼吸试验意义： 符合撤机筛查标准患者并不一定能够成功撤机，所以，需要对患者自主呼吸能力做出深入判断，即自主呼吸试验（SBT）。第30页自主呼吸试验自主呼吸试验：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标改变，以对患者自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。T管给氧CPAP模式PSV模式评定自主呼吸能力！第31页自主呼吸试验方法-T型管T管：直接断开呼吸机，并经过T管吸氧；第32页自主呼吸试验方法-CPAP低水平连续气道内正压（CPAP）：

9、将呼吸机调整至CPAP模式，压力普通设为3-5cmH2O；第33页自主呼吸试验方法-PSV模式低水平压力支持通气（PSV）：将呼吸机调整至 PSV 模式，支持压力普通设为 5-8cmH2O。第34页自主呼吸试验方法自主呼吸试验失败表现主观指标大汗、紫绀、焦虑或躁动、意识障碍；其它呼吸费劲表现：辅助呼吸肌动员、表情痛苦、主诉呼吸困难等；客观指标PaO250-60mmHg且FiO20.5，或SaO290%PaCO250mmHg或增加超出8mmHgpH7.32或下降0.07呼吸频率/潮气量（呼吸浅快指数）105；自主呼吸潮气量4mL/kg；呼吸频率8 或35 次/分钟；心率140 次/分或改变20%

10、，出现新发心律失常；SBP180mmHg或90mmHg或者显著改变不舒适?不适当?第35页自主呼吸试验流程图是否经过撤机评定是第2天是否经过SBT3min是是否继续SBT是SBT试验连续时间（30-120min）无评定指标有没有异常SBT成功，考虑拔管否原因解除SBT失败，终止试验给予充分通气支持主动查找失败原因有否不过，并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管。第36页撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管第37页撤机拔管拔管条件：气道通畅：无显著发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻塞临床倾向气道保护能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射良好）可有效地去除气道内分泌物并预防误

11、吸；第38页拔管前准备-拔管预测指标自主呼吸试验成功后，在拔除气管插管前仍需对拔管风险进行评价，包含：气道通畅程度评价： 上气道阻塞评价；气囊漏气试验；气道保护能力评价： 咳嗽能力、分泌物、吸痰频率等；第39页气囊漏气试验第40页拔管前气道评定气囊漏气试验操作前准备：1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。2.患者准备：充分去除口鼻腔及气囊上滞留物。操作流程：1.将模式更换为V-A/C，依据患者情况设置合理参数。2.将监测波形更换为容量-时间曲线。3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续统计5-6次呼出潮气量大小。取其中最小3个数平均值。4.计算吸-呼出潮气量差值或相差率，并据此

12、判断气囊漏气试验是否阳性。5.将气囊充气，测量并维持适当气囊呀。6.恢复原模式及参数。结果判读：1.潮气量差值110ml；2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量15%第41页气囊漏气试验步骤：去除口鼻腔分泌物容控模式气囊放气计算吸气和呼气潮气量差值第42页拔管前气道评定气囊漏气试验气囊漏气试验对于预测上气道梗阻及再插管有较高敏感性；气囊漏气试验失败，考虑延长气管插管时间或气管切开，并考虑应用气道扩张药品或糖皮质激素；假阳性：肥胖、插管管径大。适用范围：气管插管时间长、重复插管，近期气道损伤等上气道梗阻高危人群。第43页拔管前评定-气道保护能力气道保护能力评定：神志清楚，GCS评分8吸痰间隔

13、大于2小时白卡片试验咳嗽峰流量第44页拔管前评定-白卡试验白卡试验： 评定患者主动咳嗽力量将白色卡片放置在距气管插管开口1-2cm处，勉励患者咳嗽，重复3-4次，假如分泌物喷到卡片上即为阳性。第45页拔管前评定-咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：测定方法：PSV模式下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，测定咳嗽时最大流速CPEF60L/min拔管失败可能性是CPEF60L/min9倍。分类：自主咳嗽峰流速 非自主咳嗽峰流速第46页拔除人工气道方法拔管前1.禁食/抽闲胃内容物2.长久留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/静脉）3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物4.高危患者做好再

14、插管准备第47页拔除人工气道方法拔管时坐位/半坐位去除口鼻腔内分泌物排空气囊嘱深吸气，于深吸气末在气囊完全放气同时拔出气管内导管嘱患者咳嗽、咳痰，给予氧疗(深吸气咳嗽VS深呼气咳嗽)第48页拔除人工气道方法拔管后1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%）2.勉励并辅助患者咳嗽排痰3.禁食最少2h4.注意主诉，密观生命征，复查血气第49页病例资料急性淋巴细胞白血病、双侧肺炎、咯血、重度贫血、急性心力衰竭、急性肾损伤第50页病例资料是否具备拔管条件？第51页是否撤机？A.气道及肺部：病因是否去除？氧和？D.膈肌等呼吸肌肉能力？C.血流动力学是否稳定？E.代谢及内环境稳定？B.脑：中枢呼吸驱动力？

15、第52页创造撤机条件病因是否去除？氧合情况怎样？肺部感染+咯血+心力衰竭治疗方案：泰能+他格适+米卡芬净+利巴韦林抗感染格列卫+VP化疗方案垂体后叶素+止血药品、输血控制液体出入量第53页是否撤机？血流动力学是否稳定？代谢及内环境稳定？治疗方案：感染性休克，去甲肾上腺素升压心力衰竭，依据病情调整出入量治疗方案：CRRT、利尿维持内环境稳定；急性肾损伤病因？肿瘤高负荷？输血：纠正贫血；纠正低蛋白血症第54页是否撤机？病因是否去除？氧合情况怎样？第55页是否撤机？病因是否去除？氧合情况怎样？第56页是否撤机？病因是否去除？氧合情况怎样？第57页是否拔管？气道保护能力？气道通畅情况？第58页撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管撤机ABCDE评定血气分析浅快指数、P0.1、NIFT管/CPAP/PSV？SBT判断标准？上气道通畅评定？气道保护力评定？第59页技能：咳嗽峰流速测定:PSV模式，PEEP=0，PS=6-8cmH20观察流速-时间波形测定咳嗽时/用力呼气时最大流速；无法配合时，能够气道内注入2ml生理盐水，测定非自主咳嗽峰流速判断标准： CP