病案管理制度

1、病案管理制度1 Women and Childrens Hospital文件名称病案管理制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-054总页数共4页制定部门病案管理办公室生效日期1目的 加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整。维护病案安全，保护患者隐私，防止病历资料遗失或损坏。2范围 医院科室部门、员工、医学学员、患者、来访者。3定义 3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括住院病历、门（急）诊病历、留观病历和生殖医学科病历。 3.2病案：病历归档后形成病案。4内容4.1总则：4.1.1为了加强病历管理，保证病历资料

2、客观、真实、完整，根据医疗机构病历管理规定2013版医疗事故处理条例等法规，制定青岛市妇女儿童医院病历管理规定。4.1.2医院任何人员都应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学，研究的目的泄漏患者的病历资料。4.2病历保管：4. 2.1纸质病历：4.2.1.1门（急）诊纸质病历：4.2.1.1.1未收入院患者：门（急）诊纸质病历由患者保管。4.2.1.2留观病历：由急诊科负责保管。4.2.1.3住院病历、生殖中心病历：由病案室负责保管。4.2.1.4由医院转出的患者转诊纸质病历：放入患者住院纸质病历中由病案室负责保管。4.2.2电子病历：4.2. 2.1门（急）诊病历、留观病历、住院病历：由信

3、息中心负责保管，具体保管细则见电子医疗文件管理制度。4.2.2.2生殖医学科电子病历由生殖医学科负责保管。4.2.3患者住院期间运行病历：4.2. 3.1其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。4.2.3.2病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24 小时内归人住院病历。4.2.3.3住院病历在患者出院后由病案室人员负责回收、集中统一保存与管理。4.2. 3.4住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。4. 2.4病案室库房管理：4.2.4.1管理原则：严格管理住院病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病

4、历。4.2.4.2管理人员：库房由病案室管理人员管理，并安装门禁及监控设备，非病案室人员不得擅自进入库房。4.2.4.3存放内容：病案室库房存放住院病历和生殖医学科病历。4.2.4.4存放顺序：住院病历都按统一原则保存。库房内住院病历应按照病案号有序存放。4.2.4.5保存条件：室内温度保持在14- 20，湿度保持在42% -60%。做好库房防虫害、防火、防盗、防光、防尘等工作。一旦发现虫害，及时彻底杀灭，以免蔓延。严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。4.2.5保存期限：4.2.5.1住院病历：根据医疗机构病历管理规定（201

5、 3版）规定保存，一般病历自患者最后一次住院出院之日起保存30年。4.2.5.2具有科学研究价值病历：需永久保存。4.2.5.3生殖医学科病历：永久保存。4.3病历回收：4.3.1 回收时限：4.3.1.1一般出院病历：应于患者出院后72小时内回收到病案室。4.3.1.2死亡病历：7天内回收到病案室。4.3.2回收流程：4.3.2.1住院病历：4.3.2.1.1归档前的病历应由出院科室按归档病案顺序排列，所在科室应对归档前病历进行全面整理、质量检查和评分。4.3.2.1.2病案室工作人员持回收病历清单前往病房回收病历，与值班护士核对后签字确认。4.3.2.1.3病案室按时回收出院病历并进行装订

6、、核对、编码及上架。4.3.2.2生殖中心病历：由生殖中心工作人员送至病案室保存。4.3.3病历拖欠及丢失：如有拖欠病历者，或丢失病历，按照我院病历质量考核标准处理。4.4病历查阅、借阅：4. 4.1要求：医院及其他相关人员因科研、晋升及其他原因需查阅、借阅住院病历时，证明材料必须提供齐全，方有权查阅、借调病案。查阅、借阅病案人员，应严格遵守医疗机构病历管理规定（2013版），不得向任何个人或单位泄漏患者住院信息，不得涂改、损坏、拆 散病历。4.4.2查阅：查阅病历时不能将病历带出病案室库房。4.4. 2.1人员：以下人员可以查阅患者的病历： 4.4.2.1.1患者医疗小组成员。4.4.2.1

7、.2因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师、麻醉师等，护士、临床药师、职能科室工作人员。4.4.2.1.3经研究生导师及教学办批准同意的研究生。4.4.2.1.4因办理案件需查阅病案的公安、司法、医保部门。4.4.2.1.5因办理理赔需查阅病案的保险公司。4.4.2.2证明材料：查阅病案人员需提供以下证明材料，病案室方可提供查阅服务：4.4.2. 2.1患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。4.4.2.2.2经管患者本次住院科室的护士、营养师、理疗师和呼吸治疗师等医务人员，应携带工作牌。4. 4. 2. 2. 3研究生，应持盖有教学办公章的查阅申请单及本人工作牌。

8、4. 4. 2. 2.4公安、司法部门，应持单位介绍信、本人身份证、工作证。4. 4. 2. 2. 5保险机构因商业保险审核等需要，提出查阅病历资料要求的应持单位介绍信、本人身份证、工作证、保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4.4.3病案借阅：4.4.3.1人员：可以借阅病历的人员包括：4.4.3.1.1患者医疗小组成员。 4.4.3.1.2因执行工作职责而需要借阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师、麻醉师等）、 护士、临床药师、职能科室工作人员。4.4.

9、3.2借阅要求： 4.4.3.2.1在院内借阅病历时，本院医护人员必须填写书面申请表，经病案管理科同意并签字后方可借阅，并由病案室工作人员登记病历去向。涉及医疗纠纷、科研等特殊情况的，需经医务科允许方可查阅。4.4.3.2.2因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，由相关科室统一借阅并填写书面申请表。4.4.3.3归还时限：4.4.3.3.1借阅病案人员需在7天内归还病案。 4.4.3.3.2因职称晋升、医疗鉴定、纠纷、医保检查等需要长期借阅病历者，6个月内归还，到期不能归还借阅者需要到病案室办理续借手续。4.4.3.4催还：病案室对借阅病历到期未归还的要及时催还，并做记录。

10、4.5病历复印4.5.1人员要求：病案室应对受理下列人员和机构复印病历资历的申请：4.5.1.1患者本人或其代理人。4.5.1.2死亡患者近亲属或其代理人。4.5.1.3保险机构。4.5.2公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门。证明材料：由病案室专职人员负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料。4.5.2.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。4.5.2.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。4.5.2.3申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者

11、死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。4.5.2.4申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。4.5.3公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者病历复印。4.5. 3.1该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗

12、事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。4.5. 3.2经办人本人有效身份证明。4.5.3.3经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。4.5.3.4保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4.5.4复印内容：医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、

13、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4.5.5未完成病历复印：按照医疗机构病历管理规定（20 1 3版）要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。4.5.6复印流程：4.5.6.1医疗机构受理复印病历资历申请。4.5.6.2由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理科或者专（兼）职人员，在规定时间内将需要复印的病历资历送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印。4.5.6.3复印的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。4.6病历封存：4.6.1依法需要封存病历时：应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。4.6.2医疗机构申请封存病历时：4.6.2.1医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存。4.6.2.2患者或者其代理人拒绝或