急诊及重症医学-机械通气

机械通气

MechanicalVentilation机械通气

（mechanicalventilation,MV）机械通气：以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程,所用的机械装置---呼吸机。呼吸机性能：

1.能够产生气流

2.提供可调节的氧浓度

3.增加通气量

4.改善换气功能

5.减少呼吸做功机械通气的目的1.维持适当的通气量2.改善氧合3.降低氧耗（减少呼吸肌做功）4.预防性机械通气5.肺内雾化吸入治疗

呼吸机工作的基本原理

通过呼吸机建立大气—肺泡压力差，从而实施通气；有三种建立方式。1.经胸廓加压：负压通气2.经呼吸道直接加压：正压通气是目前呼吸机基本的工作模式3.膈神经或膈肌刺激器：（neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA）。在患者食管置管探头，获取呼吸信号和释放电刺激，刺激膈神经，使膈肌收缩，胸内压下降而吸气，停止电刺激，胸内压恢复而呼气，提高人机协调性。

机械通气的基本原理

经胸廓加压铁肺—负压呼吸机经呼吸道直接加压

正压呼吸机机械通气的发展历程大体概括为三个阶段：开始于早期的正压通气：1530-1827负压通气的盛行：1864-1952正压通气成为主导：20世纪50年代以后Shaw发明铁肺—成为第一个

普及的呼吸机1948年纽约脊髓灰质炎大流行

1952年哥本哈根脊髓灰质炎大爆发

权威麻醉医生Ibsen会诊的31名患者使用1个铁肺和6个胸甲式呼吸机，通气后3天内有27人死亡。

Ibsen认为必须使用负压通气以外的通气方式。使用麻醉中的手动压缩气囊的方法抢救患者，并使用单向活瓣避免重复呼吸，使脊髓灰质炎呼吸衰竭的病死率由87%下降至25%。为此，哥本哈根医学院停课一年。脊髓灰质炎被控制20世纪50年代索尔克研制了脊髓灰质炎疫苗正压机械通气的历史上世纪50年代正压通气成为主流。60年代末越南战争爆发，Ashbaugh首次应用PEEP治疗“越南肺”——ARDS.70年代IMV,SIMV等模式开发80年代PSV模式及电子计算机90年代智能化通气及新的通气技术2000年以后肺损伤及肺保护性通气策略目前：正压通气进入有创通气与无创通气共存的时代，并重视ECMO技术的应用。正压通气—20世纪90年代使用的呼吸机正压通气—目前使用的呼吸机Dräger-Evita4呼吸机

目前使用的呼吸机Dräger-XL呼吸机HAMILTON智能型呼吸机正压呼吸机工作的示意图呼吸机的分类方式呼吸机的分类按照呼吸机工作形式分类负压呼吸机正压呼吸机按照呼吸机吸气/呼气切换方式分类压力切换型容积切换型时间切换型流速切换型根据机械通气工作原理分类定压型呼吸机：定容型呼吸机：持续气流型呼吸机：呼吸机持续送气，当呼气阀门关闭时，气体压力增高，超过患者肺内压力时，气体流向患者气道内，即吸气期；当呼气阀门开放时，气道与外界相通，持续气流直接流向外界，此时肺泡内压力大于大气压，也向外流，为呼气期。由于气道内有持续气流存在，患者随时能吸气，避免婴幼儿吸气压力小，触发呼吸机同步困难，婴儿型呼吸机采用此种方法较多。

按动力装置和控制气体方式

气动气控电动电控气动电控西门子300A呼吸机呼吸机的分类按照应用对象成人呼吸机小儿呼吸机成人－小儿兼用呼吸机

按照呼气向吸气转化的方式控制型辅助型或同步型混合型多功能呼吸机呼吸机的分类按照呼吸机的复杂程度简易呼吸机麻醉用呼吸机多功能呼吸机智能化呼吸机按照驱动气体回路直接驱动呼吸机（单回路）间接驱动呼吸机（双回路）按照通气频率常频呼吸机（f<60次/分）高频呼吸机按照呼吸机与患者连接方式分为无创通气有创通气广义的无创通气呼吸机与患者的连接方式呼吸机与患者的连接方式之一

(无需建立人工气道)1.鼻罩/口鼻面罩用于无创通气，选择适合于每个患者的鼻/面罩，对保证顺利实施机械通气十分重要。

目前提到的无创通气—正压呼吸机无创连接鼻罩无创通气胃管小肠管面罩无创通气无创通气

呼吸机与患者的连接方式之二

（建立人工气道）

2.气管插管（经口插管和经鼻插管）◎经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式。◎经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保留较长。呼吸机与患者的连接方式之三

（建立人工气道）3.气管切开(无绝对禁忌症)适应症：

预期或需要较长时间机械通气治疗上呼吸道梗阻导致气管插管困难气道保护性机制受损减少通气死腔，利于机械通气支持——各种原因造成的严重的通气功能障碍，如AECOPD口腔、颌面、咽、喉、头颈部大手术或严重创伤的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。高位颈椎损伤，特别是损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开破伤风患者易发生喉痉挛，反复抽搐时需要使用镇静药物甚至肌松药物，预防性气管切开，以防发生窒息。气管切开行有创通气无创机械通气（NPPV）无创机械通气：（non-invasive

positive

pressure

ventilation，NPPV或NIPPV）是指无需建立人工气道进行机械通气的呼吸支持模式。无创通气（NPPV）的应用指征：临床上把握NPPV的应用指征有一定困难有学者提出可以试验性应用NPPV：具体地说，在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中应用NPPV（1~4h）观察治疗后的反应，以判断是否应该继续应用。无创通气（NPPV）适应证应用NPPV，患者必须具备以下基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。当患者出现较为严重的呼吸困难，常规氧疗方法（鼻导管和面罩吸氧）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势，有中重度酸中毒（pH7.10～7.15），中重度高碳酸血症(PaCO245～60mmHg)，呼吸频率≥25次/min时，应及时使用NPPV。NPPV可作为AECOPD和ACPE(急性心源性肺水肿)患者的一线治疗手段，对合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。无创通气主要禁忌证

1.无自主呼吸或咳痰能力者，例如：呼吸心跳停止者、昏迷、全麻状态、缺乏咳嗽反射和吞咽反射者。2.呼吸气道有疾患影响通气效果者，例如：鼻出血、鼻窦炎、大咯血、气道痰多不易咳出者。3.有带机影响因素者，例如：面部、咽喉部病变与畸形；行为障碍不能配合者；极度紧张者；急腹症伴有腹胀，误吸可能性较高者，以及近期有面部和颈部或胃食管手术史。4.全身状况较差和病情严重者，例如：心血管功能不稳定者，以及严重低氧血症与严重代谢紊乱者。连接方式的选择--（无创与有创）？应对患者以下情况进行评估后再进行决断：1.原发病因及上机原因？2.病情的缓急程度？3.机械通气的时间？4.是否需要反复使用呼吸机？5.气道分泌物的多少？6.意识状态？7.气道梗阻情况？8.颜面部是否有损伤及解剖结构异常？机械通气生理目标（一）改善或维持动脉氧合：改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目标。（外呼吸和内呼吸共同参与）（二）支持肺泡通气：将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内，是机械通气的基本生理目标之一。（三）维持或增加肺容积：维持或增加肺容积是机械通气中常被忽视的生理目标。肺泡容积明显减少主要见于肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿等，是患者出现呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的主要原因。（四）减少呼吸功：机械通气替代患者呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其它重要器官或组织的氧供。机械通气的临床目标（一）纠正低氧血症，通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧。（二）纠正急性呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平。（三）缓解呼吸窘迫，缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫。（四）防止或改善肺不张。（五）防止或改善呼吸肌疲劳。机械通气的临床目标（六）保证镇静和肌松剂使用的安全性；（七）减少全身和心肌氧耗；（八）降低颅内压，通过控制性的过度通气，降低颅内压；（九）促进胸壁的稳定，胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。连枷胸-ARDS连枷胸-ARDS3月1日3月4日连枷胸-ARDS3月15日3月20日机械通气对机体病理生理影响（一）对呼吸系统的影响：积极作用为主，但对慢性呼吸功能不全患者或长期带机患者，易产生呼吸机依赖，造成脱机困难。（二）对循环系统影响：机械通气对机体生理影响最大的是循环系统。机械通气时胸内压为正压，使上下腔静脉回流受影响，右心前负荷下降，右心充盈量降低，心排血量下降。同时，肺血管阻力增加，冠脉血流减少，易导致ACS,甚至严重心律失常。对休克、容量不足患者，机械通气的循环并发症尤为明显。（三）对脑血流和颅内压影响：过度通气可导致PaCO2下降，过低的PaCO2可使CBF下降，ICP下降。同时，脑脊液生成减少，并进一步降低ICP。过高的PEEP，可影响颈内静脉回流，导致ICP升高，故对已有ICP升高的患者PEEP应小于5cmH2O.机械通气对机体病理生理影响(四)对肾血流和肾功能影响：机械通气使胸内压升高，降低心排出量，从而使肾血流量减少，激活RAS系统，引起钠水潴留。胸内压升高，左心房舒张受限，导致ADH分泌增加，尿量减少，进一步加重钠水潴留。（五）对肝脏影响：机械通气使胸内压增高，下腔静脉回流障碍，一方面，使肝脏淤血、肿胀，可出现肝功能异常；另一方面，回心血量减少，心排量降低，血压下降又影响肝动脉供血不足，进一步加重肝损伤。（六）对消化系统影响：长期或不当机械通气，下腔静脉淤血，门脉高压增高，胃肠静脉充血，患者可出现腹胀，消化不良。易出现消化道溃疡和消化道出血。（七）对周围组织器官循环影响：正压通气使心排量下降，组织器官血流量下降，易发生外周组织细胞缺血缺氧，应用PEEP时尤易发生，严重时导致MODS.机械通气的应用指征一.机械通气的适应症？二.机械通气治疗的呼吸生理指标？一、机械通气的适应证(一)通气功能异常的情况：1、呼吸肌肉功能不全或衰竭者：如呼吸肌疲劳、胸壁结构异常、格林巴利综合征、重症肌无力和进行性肌营养不良等神经肌肉疾病；2、通气驱动降低者：如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病等；3、气道阻力增加和/或阻塞者：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。一、机械通气的适应证（二）氧合功能异常的情况：1、顽固性低氧血症：如急性呼吸窘迫综合征等；2、需要呼气末气道正压时：如肺叶切除、连枷胸等；3、呼吸功明显增加者：如严重全身性感染等。（三）需要使用镇静剂和/或肌松剂的情况：如某些特殊手术或药物治疗的需要等。（四）需要降低全身或心肌氧耗的情况：如严重的心肌梗死的治疗。（五）需要适当过度通气降低颅内压的情况：如某些神经外科手术或严重脑水肿治疗的需要等。（六）需要肺复张，防止肺不张的情况：某些开胸/腹手术后。

二.机械通气治疗的适应症及呼吸生理指标

(一)通气力学指标:1.自主呼吸频率（RR）>正常的3倍或<1/32.自主潮气量（VT）<正常的1/33.肺活量（VC）<10-15ml/kg4.最大吸气负压（MIF）不能达到-20cmH2O(二)气体交换指标1.动脉氧分压（PaO2）<正常的2/32.动脉二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg(COPD除外)且继续升高，有精神症状者。3.肺内分流（Qs/Qt）>0.154.P（A-a）O2>50(FiO2=0.21);

P（A-a）O2>300(FiO2=1.0)。5.生理无效腔/潮气量（VD/VT）

>60%机械通气的相对禁忌症呼吸机治疗无绝对禁忌症，但在一些特殊患者，应先采取必要的处理后才能进行机械通气或采取特殊方式通气，否则，对患者带来不利影响。呼吸机相对禁忌症包括：（一）张力性气胸患者（二）大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭患者（三）伴肺大疱的呼吸衰竭患者（四）心梗继发呼吸衰竭的患者机械通气直接导致的并发症(一)呼吸机相关性肺损伤（ventilation-inducedlunginjury,VILI）1.气压伤：气胸、纵膈气肿、肺间质气肿、皮下气肿、心包周围积气等2.容积伤：指由于机械通气后导致肺过度膨胀而产生的继发性肺损伤。3.剪切力伤：4.生物伤：以上不同类型的肺损伤相互联系相互影响，不同原因呼吸衰竭患者可产生程度不同的损伤。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30～35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。机械通气并发症(二)呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）:特指经气管插管或气管切开行机械通气48h后以及撤机、拔除气管插管48小时以内发生的院内获得性肺炎。气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物返流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。小于5d的为早发性VAP插管行机械通气5d以后发生的为晚发性VAP机械通气并发症（三）氧中毒定义：在不适当的高压下吸氧或长时间高浓度吸氧可造成人体组织和功能上的损害，即氧中毒。临床类型主要有三种：1.肺型：氧对肺的毒性作用取决于吸入氧分压(PiO2)，PiO2越高，高压持续时间越长，越容易发生氧中毒，肺损伤越重。

机制：

（1）高浓度氧引起的肺损害可能与抑制细胞内线粒体氧化酶活力后，使肺泡表面活性物质减少，致肺泡内渗液，小灶性肺不张，肺间质纤维化有关。

（2）还可能与高浓度氧产生较高浓度氧自由基，超出了呼吸道内壁对氧自由基的清除能力有关。

（3）高浓度氧可以置换出氮气，造成肺泡萎陷。但目前尚无FiO2≤50%引起肺损伤的证据。机械通气并发症2.眼型：为晶状体后纤维组织形成。常见于新生早产儿接受高浓度氧疗后，表现为永久性失明。3.神经型:表现为中枢神经系统损害。主要见于高压氧治疗，特别是气压>2个标准大气压时容易发生。典型表现为吸氧后发生抽搐和癫痫大发作，停止吸氧后，抽搐即停止，未发现有后遗症。机械通气并发症（四）呼吸机相关的膈肌功能不全大约1%～5%的机械通气患者存在撤机困难。撤机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。呼吸机相关的膈肌功能不全导致撤机困难，延长了机械通气和住院时间。机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。如何使用呼吸机？PB7200ae呼吸机面板PB840呼吸机面板参数的设置？呼吸机面板及参数设置主要通气参数的设置一.潮气量（VT）定容型呼吸机可以直接预设潮气量。定压型呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节潮气量。成人潮气量一般为5-10ml/kg(理想体重)成人潮气量常规设置在：8-12ml/kg(理想体重)。ARDS的患者需用小潮气量4-7ml/kg(常用6ml/kg）（理想体重)，避免气道平台压超过30-35cmH2O。理想体重计算公式：男性=50+0.91x(Ht-152.4cm)女性=45.5+0.91x(Ht-152.4cm)

男性：身高（cm）－105=理想体重（kg）

女性：身高（cm）－100=理想体重（kg）主要通气参数的设置二.通气频率（RR）选择通气频率与选择通气模式有关，并要考虑VT、PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。控制呼吸时，控制呼吸通常设置频率为10-20次/分。急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标通气量和目标PCO2水平超过20次/分。辅助呼吸时，由于自主呼吸可触发呼吸机而使通气频率增快，呼吸周期会发生变化。主要通气参数的设置三、每分钟通气量（MV）:MV=通气频率×潮气量

理想的MV=

（理想体重kg数×0.1L/kg)

比如身高175cm男性,理想体重70kg,MV则为7.0L四、吸气时间、吸气与呼气时间比（I/E）正常人平静呼吸时吸气时间为0.8-1.2秒，I/E比约为1∶1.5－1∶2.0机械通气时，吸气时间和I/E的设置主要决定于疾病的病理生理特点、氧合状态、血流动力学状态对通气的反应以及自主呼吸的水平。COPD也可1:3，ARDS时可以为2-3:1(反比通气以增加氧合)。主要通气参数的设置设置吸气时间和I/E需注意的问题:1、当自主呼吸能力较强时，应尽量采用近似于生理状态的吸气时间和吸/呼比，以维持人机协调。2、完全控制性通气时，吸气时间的长短和吸/呼比的大小可根据病情的需要进行适当的调整。3、当吸/呼比超过1/1即为反比通气。主要通气参数的设置五、触发灵敏度(一)压力触发触发灵敏度应设置于不引起误触发的最低值。因为患者呼气末气道压通常为零，故触发敏感度常设于-0.5～-2.0cmH2O。加用PEEP时，如压力触发设置-1.5cmH2O，则实际触发敏感度为PEEP-1.5cmH2O。(二)流量触发目前大多呼吸机采用了流量触发方式，与压力触发相比，流量触发具有更高灵敏度，呼吸机反应时间短等优点，患者感觉更为舒适，常用的触发水平为1-3L/min。关于呼吸机的触发

——呼吸机触发的吸气滞后效应一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好压力触发很难低于110～120ms，流量触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。

主要通气参数的设置六、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初期，为迅速纠正机体的缺氧状态，可短时间给予高浓度氧吸入，在心肺复苏时甚至可吸入纯氧，但长时间吸入高浓度氧易致氧中毒。一般来讲，超过60%吸氧浓度不应大于6小时，通常选用低于50%氧浓度较为安全。原则上以较低氧浓度能维持在PaO2在60mmHg以上即可。氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置最低吸入氧浓度，使重症患者SaO2＞94％～98％，ARDS患者需维持在88%-95%，伴高碳酸血症风险者88%-92%，除非患者特殊需要，应尽量避免SaO2监护达到100%。（SaO2100%时，对应PaO2在可能100-500mmHg，有发生氧中毒的潜在风险）PaO2大于120mmHg称为高氧血症，是有害的。

主要通气参数的设置-呼气末正压（PEEP）主要通气参数的设置七、呼气末正压（positiveexpiratoryendpressure,PEEP）

概念：PEEP是指在呼气末增加一定的压力值，使呼气末小气道开放，有利于CO2排出；增加功能残气量，减少肺泡渗出，改善氧合，纠正缺氧的一种常用的特殊通气方式。通常借助于呼吸机管道呼气端的限流活瓣装置使呼气末气道压力不回到零位而高于大气压。(一)PEEP的主要优点：增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸期维持肺泡的通畅，有利于氧向血液内弥散。使萎陷的肺泡复张。对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。

主要通气参数的设置改善通气/血流比例。增加肺顺应性，减少呼吸功。(二)PEEP的主要临床适应证：⒈低氧血症：尤其是ARDS，PEEP可帮助提高氧合量。⒉肺炎、肺水肿：加用PEEP除增加氧合外，还有利于水肿和炎症的消退。⒊大手术后预防治疗肺水肿：如心脏体外循环术后。⒋COPD:加用PEEP可支撑小气道，防止呼气时小气道塌陷形成“活瓣”作用，有利于CO2排出。主要通气参数的设置PEEP禁忌症1.严重循环功能障碍2.低血容量3.肺气肿4.气胸和支气管胸膜瘘等。主要通气参数的设置PEEP不良影响高PEEP可导致胸肺内压升高，压迫心脏大血管，致使回心血量减少，并通过神经体液反射造成对血流动力学的影响。胸肺内压升高还可造成以下病理生理变化：⒈右心前负荷下降2.肺顺应性下降⒊平均气道压升高⒋右心后负荷增高⒌上腔静脉回流障碍，导致ICP升高⒍门静脉系回流障碍，消化道充血，易发生应激性溃疡和消化道出血。PEEP设置问题应用PEEP的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。PEEP可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。最佳PEEP:呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平。PEEP设置问题ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。PEEP设置问题应用一定水平的PEEP以保证氧合避免过高的FiO2。在ARDS时需要设置更高的PEEP水平，可根据氧合情况滴定PEEP。存在PEEPi的患者，可以将外源性PEEP水平设置为PEEPi的80%，以避免肺容积增加，降低呼吸功。主要通气参数的设置八、湿化器的温度调节：机械通气时患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加温湿化作用；吸入气的温度直接影响气道的湿化及阻力。温度过低→湿化不足温度过高→湿化过度、气道灼伤推荐湿化温度为:34-37℃－（中华医学会机械通气指南）九、吸气流速的设置1．容量控制/辅助通气时：如患者无自主呼吸，吸气流速应＜40L/min如患者有自主呼吸，理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40～60升/min。吸气流速的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合2．压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。主要通气参数的设置十、流速波形（气流模式）：

一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。流速波形的选择只适用于容量控制通气模式，其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛方波用于容控通气时呼吸力学参数测定。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。VCV常用的吸气流速的波型Square：方波Decelerating：递减波Accelerating：递增波(少用)Sine：正弦波(少用)主要通气参数的设置机械通气时，应强调个体化通气原则各项参数经过初步设置后并非固定不变随病情变化，依据血气指标、呼吸监测指标应该及时加以调节纠正。呼吸机参数调节实例

——ARDS初始上机呼吸机参数调节实例

——ARDS机械通气1天后参数

有创机械通气模式？

机械通气模式

——患者和呼吸机的相互作用关系使用呼吸机时，医生大多是在患者自主呼吸的节律之上外加一个选择的通气方式，其作用结果会表现为：呼吸机对患者呼吸用力的反应（触发）患者呼吸用力对呼吸机的反应（反馈调节）尽量达到两者高度协调避免两者不协调甚至人机对抗机械通气模式？通气模式：指呼吸机同患者的相互作用的关系是指令通气、辅助通气、支持通气与自主呼吸的理想结合和不同组合。新模式控制器:

通过对呼吸参数进行监测并实时地反馈给呼吸机，当患者呼吸情况发生变化时，呼吸机可对通气模式参数进行连续自动调整。自适应机械通气（ASV）通气模式的界定

及通气模式的不同分类方法

通气模式的不同分类

按照呼吸机为患者提供的呼吸功可分为全部代替自主呼吸用力完全通气支持控制性通气模式部分代替自主呼吸用力部分通气支持辅助性通气模式还可由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者通气模式的不同分类一、控制性通气模式容量控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）二、辅助性通气模式（一）部分通气支持（通气辅助不可调节）

AV、A-CV。（二）部分通气支持（通气辅助可调节）

IMV、SIMV、PSV、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV、BIPAP和VAPSV常用机械通气模式一、容量控制通气（VCV）或IPPV二、容量辅助通气（AV）三、容量辅助-控制通气（A/CV）四、压力控制通气（PCV）五、持续气道正压呼吸（CPAP）六、间歇指令性通气（IMV)七、同步间歇指令通气（SIMV）八、压力支持通气（PSV）九、气道压力释放通气（APRV）十、双相气道正压通气（BIPAP）一、容量控制通气

（volumecontrolledventilation,VCV）概念：呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量,患者的呼吸方式〔潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸气时间、吸呼比（I/E）和吸气流速〕完全由呼吸机来控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。调节参数：吸氧浓度（FiO2），VT，RR，吸气时间，I/E，吸气流速、流速波形。一、容量控制通气

（volumecontrolledventilation,VCV或IPPV）特点：不管患者自主呼吸如何，呼吸机均按预设通气参数间歇正压通气；能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息。VCV应用范围（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。可最大限度减轻呼吸肌负荷，为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，缓解急性冠状动脉缺血。（2）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（3）对患者实施呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼气末CO2

浓度、呼吸功等的静态值，只有在VCV控制通气时测定才准确可靠。分侧肺通气（ILV）二、压力控制通气

(pressurecontrolledventilation,PCV)概念：是指呼吸机按照设置的吸气压力、呼吸频率、吸呼比进行的通气方式；是时间启动、压力限定、时间切换的方式。通气方式:吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。需预先设置参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间、吸呼比、吸入氧浓度。二、压力控制通气

(pressurecontrolledventilation,PCV)特点：1.没有峰压，故气道压较低，发生气压伤较少。2.平台期较长，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。3.可与SIMV、PSV合用4.VT大小与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用范围：通气功能差，气道压较高的患者。严重的通气/血流比值失调者。用于ARDS有利于改善换气。新生儿、婴幼儿。COPD引起的呼衰。三、容量辅助通气

（AssistedVentilation,AV）概念：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机;触发后呼吸机即按预设潮气量、触发频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者进行通气的方式。缺点：①由于峰值流速不足、触发灵敏度低，使患者额外做功，总呼吸功增加，在自主呼吸较强的患者尤为突出；②清醒、非镇静患者往往不能耐受，需用镇静剂使患者与呼吸机协调同步；③常发生过度通气和呼吸性碱中毒；

正确应用AV的关键：是恰当预设潮气量和触发灵敏度。四、辅助—控制通气

（Assist-controlVentilationA-CV）概念：是指自主呼吸存在的基础上，呼吸机再补充自主通气量不足的部分。一旦患者呼吸无力或无自主呼吸，不能触发呼吸机时，呼吸机可自动转化到控制呼吸的通气方式。A/CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。五、间歇指令通气

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）大多数呼吸机的IMV模式以容量切换方式来实现。此时需预设：潮气量（VT）、流速和吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。IMV呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的输送与患者的吸气用力情况无关，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。IMV的缺点指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械通气辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5～7cmH2O的吸气压力支持。可发生人机对抗六、同步间歇指令通气（SIMV）在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波六、同步间歇指令通气

（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）概念：SIMV是呼吸机强制指令通气与患者自主呼吸相结合的通气模式,在指令通气间歇允许患者进行自主呼吸，SIMV是IMV的同步化。特点：呼吸机都设定一定的同步触发窗，一般为呼吸周期时间的后25%。在触发窗内，若有自主呼吸，即可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一周期开始时，呼吸机按预设的条件强制送气。在触发窗外患者吸气触发，呼吸机不予支持，则这次呼吸为自主呼吸。当然，SIMV也允许对触发窗外的自主呼吸进行一定水平的压力支持，即为SIMV＋PSV通气。六、同步间歇指令通气（SIMV）SIMV的优点：⑴降低平均气道压。⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机。⑶改善V/Q比例。⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。⑸可根据患者需要，提供不同的通气辅助功。SIMV缺点：①若病情恶化、自主呼吸突然停止时，可发生通气不足或缺氧。②调节不当，常引起过度通气和呼吸性碱中毒。③由于按需阀反应较迟钝、呼吸机管道阻力及气体流速不能满足患者吸入需要等因素，患者往往需要额外做功，使呼吸功明显增加，使呼吸肌疲劳，耗氧增加。

七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）

呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通气加PEEP。七、持续气道正压（CPAP）为自主呼吸患者提供持续气道正压气流.图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。CPAP的缺点：1.只用于呼吸中枢功能正常有自主呼吸者。2.同时有气道梗阻、通气不足者效果差。CPAP/PEEP的作用①增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散.②使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅.③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；④改善V/Q的比例.⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。对抗PEEPi.应用PEEP的副作用增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量。降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注。增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加呼吸机相关性肺损伤的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平八、压力支持通气

（pressuresupportventilation,PSV）概念：是一种预设压力、流速切换、患者自主呼吸触发的支持通气模式，对患者的每一次自主呼吸均给予支持。吸气向呼气的切换为流速切换，大多数呼吸机是在吸入流速降低到峰值流速的20%～25%时切换到呼气。

同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。八、压力支持通气（PSV）每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压。通气频率由患者自己决定。潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通气的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加压力支持水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。呼吸中枢驱动受抑制或者不稳定的患者也避免应用PSV。九、气道压力释放通气概念：由CPAP系统中呼气端增加一压力释放阀构成。通过周期性的短暂终止CPAP而增加肺泡通气量。APRV通气时，肺泡通气量由压力释放时的释放容积和APRV频率决定。释放容积量由压力释放水平、肺顺应性和气道阻力决定。APRV既可以是控制通气，也可是自主呼吸。九、气道压力释放通气（APRV）特点：特点为气道压力间断迅速降低，形成肺泡通气量，高压时间大于低压时间，且在吸气高压阶段，可允许患者自主呼吸。九、气道压力释放通气（APRV）优点：①较长时间保持较高的气道压力，有助于保持肺泡开放.②压力释放时间短或呼气时间短，使顺应性低的肺泡易于保持充张状态（通过内源性PEEP），防止其塌陷.③可保留自主呼吸，减少对镇静和肌松剂的需要.④气道压力接近平均气道压力，变化幅度小，有助于减少气压伤.⑤保留了自主呼吸，APRV压力水平可降低，减少对肺循环的影响。

气道压力释放通气（APRV）

十、气道双相正压通气

（BiphasicpositiveairwaypressureBIPAP）

概念：BIPAP是对APRV改进而形成的、可保留自主呼吸的压力控制通气模式，是一种定时改变持续气道内正压（CPAP）水平的CPAP系统。可调节吸气、呼气时间（Thigh、Tlow）和高压、低压水平（Phigh、Plow）。高水平CPAP使肺扩张，CPAP的压力梯度、肺顺应性、气道阻力及转换频率决定肺泡通气量。在无自主呼吸情况下，BIPAP实际上就是压力控制通气，但有自主呼吸时，自主呼吸可在高、低两个水平CPAP上进行。Benzer等的描述是：让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。十、气道双相正压通气BIPAP是衍生于PCV，与BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是无从发挥的，在高压相患者如果出现吸气是无法得到额外的流量支持的；在低压相患者如果有吸气则会触发另外一次辅助通气。而BIPAP则能够固定高压相和低压相的时间（Thigh和Tlow），并且允许患者在这两个压力水平上自主呼吸，这就是它的工作原理。相当于P-SIMV?从对BIPAP定义的解读可以看出，不管它用的是什么名字，其本质与PCV一样，还是一种压力限制，时间切换的通气模式。由于自主呼吸在其中可以发挥的余地比较大，使得BIPAP看起来更像是多种压力目标型通气模式的总合，因此也被称为“万能模式”。十、气道双相正压通气解读：以PCV作为对比,在PCV模式下，只要我们设置了PEEP，那么整个通气过程中就存在两个压力水平（PC和PEEP），而且气道压力周期性的在高压力（吸气时的PC）和低压力（呼气时的PEEP）之间转换，病人能够得到多少潮气量或者说通气辅助是由这两个压力转换时的差值（PCabovePEEP）产生的。十、气道双相正压通气模式小结通气模式的优势发挥，建立在正确的认识和合理地应用基础上，唯有深入地了解模式的机制和适用范围，才能发挥它的最大效能，否则，再先进的模式，也只是一堆机器，轻信万能的结果，结果会是无能。机械通气的撤离机械通气的撤离撤机过程（也称脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，到最终脱离呼吸机拔管的全部过程。脱机步骤一、筛查机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括客观和主观评估两部分（表9-2），具体内容包括下列四项：1．导致机械通气的病因好转或祛除。2．氧合指数（PaO2/FiO2）＞150～200mmHg；呼气末正压（PEEP）≤5～8cmH2O；吸入氧浓度≤40%～50%；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血pH＞7.30，动脉血氧分压＞50mmHg，吸入氧浓度＜35%。脱机步骤一、筛查3．血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟＜5～10ug/kg.min。4.有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准撤机时机与指征（参考书）撤机能力评估撤机策略与操作方法（一）程序化撤机：采用标准化撤机程序，Smartcare软件撤机。优点：形成标准化撤机模式，避免因医务人员操作差异导致的评估差异。1.呼吸支持时间少于5天，采用快速撤机方法。2.呼吸支持时间多于5天，采用逐步撤机方法，可根据通气参数、氧合参数以25%频度逐级递减，直至满足撤机标准。如在哪一级失败，则回到前一级支持水平。（二）有创-无创序贯撤机：主要适用于COPD病人的临床撤机方式。优点：对于呼吸功能未完全恢复的病人，感染控制窗出现，尽早拔管改无创通气，减少有创通气呼吸机相关肺炎的发生。（三）T管撤机：适用于撤机后仍需保持人工气道的病人。优点：保证人工气道有效湿化供氧。二、自主呼吸试验

（spontaneousbreathingtrial，SBT）

SBT是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。大量研究证实，SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT的患者撤机成功率高，可考虑撤机。

二、自主呼吸试验SBT的实施可采用以下三种方式：①T管：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；②低水平持续气道内正压（CPAP）：将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH2O；③低水平的压力支持通气（PSV）：将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5～7cmH2O。目前研究显示，采用上述三种方法进行