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文档简介

中医病案的基本内容基本内容主诉现病史中医病、证主诉的确定现病史与既往病史的划分

病案中“诊断”的内容及书写一、中医病案的基本内容

病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。（一）主诉的确定与正确书写主诉确定意义为确定主症提供范围和依据提示病情的轻重缓急及救治原则确定询问或检查的主次和顺序确定病种和辨别病位或病性1.主诉的确定决定现病史与既往史书写内容主诉只能写症状或体征，而不能用病名代替症状、体征。感冒2天2.主诉的书写要求主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1-3个。“恶寒发热无汗1天”2.主诉的书写要求

时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等。2.主诉的书写要求

主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。2.主诉的书写要求

主诉应是精炼的医学术语。心里想呕、晚上睡不着恶心失眠2.主诉的书写要求现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。既往史是指患者过去（即本次发病以前的）的健康和疾病的情况。（二）现病史与既往史的划分及书写要求1.现病史与既往史的划分准确系统、完整详实2.现病史的书写要求2.现病史的书写要求发病原因和诱因、发病情况等，要记录确切。01入院前在其他医院所做的检查、诊断和治疗要详细记录。02现在症状书写清楚。03现病史书写要求

（三）病案中“诊断”的内容及书写

诊断内容包括中医诊断和西医诊断。01

中医诊断包括病名诊断和证型诊断。02诊断内容（三）病案中“诊断”的书写“诊断”书写要求

使用中医病名和证名。1病名和证名必须分别书写。2现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先。3若对具体的病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”等诊断形式。4证名诊断一般将病位、病性等综合

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