人身意外伤害保险的保险责任与保险金给付

1、第三章 人身意外伤害保险人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的保险金给付第一页，共四十五页。一、定义 是指以被保险人因遭受意外伤害造成的死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务.第一节 人身意外伤害保险概述第二页，共四十五页。伤害 是被保险人的身体受到侵害的客观事实,由致害物、致害对象、致害事实、侵害发生与侵害之间的因果关系四个要素构成. 致害物:是直接造成被保险人伤害的物体或物质,而且是在被保险人身体之外的.第三页，共四十五页。1 器械伤害：如劳动工具、机动车辆等2 自然伤害：如暴雨、洪水、雷电等3 化学伤害：如有毒气体、液体等4 生物伤害：如野兽、家畜等第四页，共四十

2、五页。致害对象:是被保险人的身体某个 部位,是生理上的伤害. 致害事实:是致害物以一定方式破坏性地接触被保险人身体的客观事实. 第五页，共四十五页。意外（一）被保险人事先没有预见到伤害的发生1 伤害的发生是被保险人事先无法预见的.2 伤害的发生是被保险人事先可以预见的，但由于被保险人事先疏忽而没有预见到.第六页，共四十五页。（二）伤害的发生违背被保险人的主观意愿1 被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已经不能采取措施避免.2 被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上可以采取措施避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避.第七页，共四十五页。需要注意的是：故意行为不属于意外；故意和意外互相排斥，但

3、并不构成一个完备事件组 第八页，共四十五页。结论:意外伤害构成的要件可以概括为外来、偶然和剧烈三个.第九页，共四十五页。其一,外来中风跌倒死亡,不是;天热中暑,不是;走路跌倒受伤,是.第十页，共四十五页。意外伤残后又因病死亡案2000年5月4日,B市机器厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。6月28日撞伤，该厂职工石磊骑自行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、右肋骨骨折，经交警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊3万元的裁定并结案。鉴于石磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，未等治疗结束，石磊于9月16日因心肌梗塞死于医院。请分析本案。第十

4、一页，共四十五页。其二,偶然车辆拥挤,车正在启动,乘客不听劝说强行下车,坠地重伤,不是;乘客在行使的车辆中被人挤出车外受伤,是.第十二页，共四十五页。其三,剧烈(突发)长途旅行,脚底磨损,不是;长年搬运重物造成腰疼，不是;天空坠物引起伤亡,是;煤气中毒,是.第十三页，共四十五页。二、可保风险（一）一般承保的意外伤害1 必须是被保险人身体上的伤害2 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害第十四页，共四十五页。（二）特约承保的风险1 战争2 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈活动或比赛中遭受的意外伤害3 核辐射4 医疗事故第十五页，共四十五页。（三）不可保风险1 被保险人在犯

5、罪活动中所受的意外伤害2 被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害3 被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后所受的意外伤害4 被保险人的自杀行为所造成的意外伤害第十六页，共四十五页。与人口角后被人踢倒死亡给付案2000年8月的一天,萧强与在同一家国企单位工作的同事戴华相约,一起去市内的一家国有保险公司投保.两人因平时关系不错,商量各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险,保险金额均为10万元,保险期限也都为1年.第十七页，共四十五页。谁知在投保后不久的某日中午,两个年轻人因琐事发生口角,先是谩骂,骂到后来按捺不住,竟然动起手来.萧强被戴华一拳打在眼角,正想挥臂回击时,被在旁的同事拉开.经过许多同

6、事半个小时的劝说,怒气冲冲的两人才稍稍平静下来.就在大家以为事态已平息,戴华也转身打算离去时,不料萧强见自己受伤的眼角血流不止,勉强克制住的怒火猛地又窜了上来,于是趁转过身去的对方不备,朝他身后猛踢一脚.毫无戒备的戴华猝不及防,踉跄几步,一头栽地,恰好跌倒在路边的废物堆上,被尖锐物刺穿胸部,当场死亡.第十八页，共四十五页。事后,两家被保险人的家属先后向保险公司提出索赔:被保险人戴华的家属提出给付死亡保险金的请求,因为戴属于意外死亡;而被保险人萧强的家属则认为萧的行为实属正当防卫,可让法院来处理,但他在两人口角时被戴打伤,应由保险公司赔偿医疗费用.第十九页，共四十五页。问题:1.意外伤害保险对哪

7、些意外伤害不保?可保的意外伤害有哪几种?2.什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外伤害保险的责任范围?3.保险公司对这两笔意外伤害保险业务的被保险人家属所提出的保险金给付请求,你认为应如何处理?第二十页，共四十五页。三、意外伤害保险的种类按照保险责任划分意外伤害死亡残疾保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险意外伤害误工保险-暂时丧失劳动能力而无法工作第二十一页，共四十五页。注意：停工与残疾的区别第二十二页，共四十五页。四、意外伤害保险与人寿保险的区别相同点：1 保险标的相同2 保险金额的确定方法相同3 保险合同主体相同第二十三页，共四十五页。不同点：1 可保危险不

8、同2 费率厘定基础不同3 保险期限不同4 保险责任准备金的提取方式不同第二十四页，共四十五页。第二节 意外伤害保险的保险责任一、保险责任 保险责任 险种意外伤害所致残废 意外伤害保险意外伤害所致死亡 死亡保险疾病所致死亡 两全保险生存到保险期限结束第二十五页，共四十五页。派生责任医疗费用给付、误工给付、丧葬费给付和遗嘱生活费给付等责任.第二十六页，共四十五页。二、意外伤害保险的保险责任的构成条件 1 被保险人遭受了意外伤害包括两方面要求：（1）被保险人遭受的意外伤害必须是客观发生的事实（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内第二十七页，共四十五页。2 被保险人在责任期限内死亡或

9、残废 包括两方面要求：（1）被保险人死亡或残废在法律上发生效力的死亡有两种情况：一是生理死亡 ，即已被证实的死亡二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡中华人民共和国民法通则第23条规定：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡： 下落不明满4年的 因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的第二十八页，共四十五页。残废包括两种情况： 一是人体组织的永久性残缺（或称缺损），如肢体断离；二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失视觉、听觉、语言机能、运动障碍第二十九页，共四十五页。（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限内 如果宣告死亡时已经超过责任期限时，为解决这一问题，可以在意

10、外险条款中约定失踪条款，规定被保险人因意外事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月）时，视同死亡。 第三十页，共四十五页。*责任期限 只要被保险人遭受意外伤害时间发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（即责任期限内，如90天、180天、360天等）造成死亡残废的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使被保险人在死亡或确定残废时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要负责。 责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念 第三十一页，共四十五页。在保险期限内出险而在期满后死亡给付案1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”，

11、缴付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭晓莲升入三年级，继续参加“学平险”，保险费提高为10元，保险金额也升至2万元，保险期限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。 第三十二页，共四十五页。 1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲的父亲才回想起，他的女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。 第三十三页，共四十五

12、页。事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承人，向保险公司申请索赔，保险公司该如何处理此案？意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念？责任期限与保险期限是不是一回事？第三十四页，共四十五页。在本案中，被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内（1996年9月1日997年8月31日），而这一伤害事故最终的后果却是产生在这一保险期限已经结束，已经是三年级投保的保险期限内。因此，保险公司应当将这一事故作为发生在二年级投保的保险期限内的保险责任来处理，按被保险人在这一保险1期限内所投保的金额给付1万元死亡保险金。第三十五页，共四十五页。3 意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因

13、*意外伤害是死亡或残疾的诱因时,保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金,而是比照身体健康者在遭受这种意外伤害后可能造成的后果给付保险金.第三十六页，共四十五页。总结：1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 2、被保险人在责任期限内死亡或残废 3、意外伤害必须是造成被保险人死亡或残疾的近因第三十七页，共四十五页。三、人身意外伤害保险责任判定程序第三十八页，共四十五页。第三节 给付方式 1 死亡保险金的给付 : 定额给付 2 残废保险金的给付 ：由保险金额和残废程度两个因素确定残废保险金=保险金额*残废程度百分比第三十九页，共四十五页。计算某被保险人投保意外伤害保险，保额800，00

14、0元。在保险期限内的一次意外事故中造成一目永久完全失明（残废程度50%）并两上肢永久完全丧失机能（残废程度100%），保险人应如何给付保险金？第四十页，共四十五页。 165-166页当一次意外伤害造成被保险人身体若干部位残废时，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之和的乘积计算残废保险金。 如果各部位残废程度百分率之和超过100%，则按保险金额给付残废保险金。 被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对每次意外伤害造成的残废或死亡均按保险合同中的规定给付保险金，但给付的保险金累计以不超过保险金额为限。第四十一页，共四十五页。3 医疗保险金给付(1)绝对免赔额 100元(2)

15、免赔额以上进行比例赔付 50%80%(3)给付范围包括治疗费、药费、抢救费、住院费等.第四十二页，共四十五页。案例某女投保了意外伤害保险,因夜间骑车不慎撞在水泥桩上跌伤,在当地公立医院诊断为右胫骨骨折,支出医疗费共560元,次日不放心又在一家私人诊所重新拍片,买药支出460元,要求保险公司理赔.保险公司根据保险合同约定,对其在私立医院所支付的费用460元按除外责任处理,不予赔付.意外伤害保险合同条款规定了绝对免赔额100元,给付比例为80%.那么,保险公司赔付金额为(560-100)*80%,即给付意外医疗保险金额368元.第四十三页，共四十五页。保险金给付注意事项 1、一次事故，多处残废 2、保险期限内发生多次意外伤害 3、先残后死 4、特别约定残废给付第四十四页，共四十五页。内容总结第三章 人身意外伤害保险。是指以被保险人因遭受意外伤害造成的死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务.。1 伤害的发生是被保险人事先无法预见的